免費給藥情景下農村社區(qū)高血壓患者用藥情況調查

薄艷青，陳霄雯，蔡雨陽

高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢[1]。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)顯示：高血壓患者由1 400萬增加到7 300萬，而農村慢性病的增長率要高于城鎮(zhèn)[2]。我國的高血壓患者，農民以及中低收入的居民占大多數(shù)，此類高血壓患者健康意識不強，對高血壓的危害認識不夠，對醫(yī)生提出的健康生活方式接受程度低，經濟負擔重，導致服藥斷斷續(xù)續(xù)，血壓控制率極低并最終導致心血管并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為了解決這一問題，國內某些地區(qū)試行了“高血壓免費藥物政策”——針對農村貧困患者提供免費高血壓藥物，通過改善藥物可及性從而提高農村地區(qū)的血壓控制率[4-6]。Brook等[7]曾發(fā)表研究結果，提到對低收入高血壓患者，免費醫(yī)療帶來了舒張壓降低3 mm Hg的改善，這一結果給高血壓免費藥物政策提供了科學證據(jù)。上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)自1996年起開始探索免費為農村高血壓患者提供降壓藥物，該政策作為一項準公共產品顯示了其公益性[8]，通過政府公共資金的支持，減少老百姓醫(yī)療費用支出，減輕醫(yī)療負擔，同時相應控制腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生[9-12]。2011年下半年，上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上海交通大學公共衛(wèi)生學院共同對3 032名免費服用高血壓藥物的患者開展了調查，以了解這些高血壓患者降壓藥物的使用、并發(fā)癥的發(fā)生、藥物療效、藥物設置滿意度等情況，并期待進一步結合新版的高血壓防治指南，對免費藥物進行優(yōu)化建議，提高高血壓免費給藥政策的科學性。

1 對象與方法

1.1 調查對象 上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心所覆蓋的18個村中接受高血壓免費給藥政策的人群，總共3 032名。

1.2 調查方法 采用問卷調查法進行研究，于2011年11月—2012年1月共發(fā)放問卷3 032份，回收有效問卷2 990份，有效回收率為98.61%。調查問卷采用書面問卷的方式，由鄉(xiāng)村醫(yī)生詢問患者得到答案，調查內容主要包括受訪人群的基本信息、高血壓藥物使用情況、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及政策滿意情況等。

1.3 統(tǒng)計學方法 所得到的數(shù)據(jù)，用Epidata錄入，并采用SPSS 20.0、Excel 2010進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 一般資料 2 990名受訪人群男女比例接近1∶1；65歲以上老年人1 461人(49.91%)；文化程度小學及以下1 915人(64.05%)；參與醫(yī)保的類型則以新農合為主要類型，呈現(xiàn)多元化趨勢，見表1。

表1 受訪人群的一般資料

注：*為缺失63人

2.2 藥物使用情況 美托洛爾、復方卡托普利、硝苯地平(短效)、復方硫酸雙肼屈嗪、吲達帕胺和氫氯噻嗪為外岡社區(qū)高血壓免費服藥政策中的6種免費藥物。但這6種藥物的使用率并非位居前6位，而是分列前4位以及第6位和第10位。其中氫氯噻嗪的使用率僅為2.64%。而未被納入免費藥物的非洛地平的使用率為13.01%，達到甚至超過了免費藥物中的吲達帕胺和氫氯噻嗪，排在第5位。同樣，未被納入免費藥物的替米沙坦、珍菊降壓片以及氨氯地平的使用率分別達到了5.92%、4.28%、2.91%，均超過了免費藥物中的氫氯噻嗪。見表2。

表2 外岡社區(qū)高血壓免費服藥受益人群的藥物使用情況

Table2 Drug use of free blood pressure medication beneficiaries in Waigang community

藥物名稱使用人數(shù)使用率(%)酒石酸美托洛爾?82527 59復方卡托普利?74925 05硝苯地平(短效)?72724 31復方硫酸雙肼屈嗪?39013 04非洛地平38913 01吲噠帕胺膠囊?30410 17替米沙坦1775 92珍菊降壓片1284 28氨氯地平872 91氫氯噻嗪?792 64纈沙坦491 64尼群地平411 37尼莫地平411 37利血平381 27厄貝沙坦240 80依那普利170 57復方降壓130 43復方羅布麻50 17比索諾爾30 10阿司匹林30 10坎地沙坦30 10螺內酯10 03拉西地平10 03北京“0”號10 03雷米普利10 03尼克洛爾10 03裴多普利10 03卡維地洛10 03不詳240 80

注：*表示該藥物為免費藥物

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 外岡社區(qū)高血壓免費服藥受益人群的并發(fā)癥發(fā)生率為12.11%(362人)，其中缺血性卒中、心絞痛和短暫性腦缺血的發(fā)生率分別為5.38%、3.44%和2.27%，位列前三位。見表3。

2.4 對藥物設置的滿意度情況 受訪人群中全部使用免費藥物的患者，對免費服藥政策藥品設置的滿意率為91.00%(1 779/1 955)；部分使用免費藥物和全部使用自費藥物的滿意率分別為83.44%(529/634)、77.06%(309/401)。高血壓患者不完全使用免費藥物的原因包括我認為免費給的東西都不夠好(0.48%，5/1 035)、免費藥物品種不能治療我的疾病(94.69%，980/1 035)、免費給的藥品對我有副作用(4.83%，50/1 035)。

表3 外岡社區(qū)高血壓免費服藥受益人群的并發(fā)癥發(fā)生情況

Table3 Complications of free blood pressure medication beneficiaries in Waigang community

并發(fā)癥人數(shù)發(fā)生率(%)缺血性卒中1615 38心絞痛1033 44短暫性腦缺血682 27腦出血200 67心力衰竭200 67心肌梗死90 30腎功能不全10 03其他30 10

3 討論

本次研究通過對免費給藥受益人群進行高血壓藥物使用情況的統(tǒng)計，得到免費藥物中的氫氯噻嗪需求量很低，而部分非免費藥品，如非洛地平和替米沙坦等的使用率已超過了部分免費藥物。與此同時，調研還顯示全部使用免費藥物的患者，對政策的藥品設置依舊存在9.00%的不滿意率，分析原因可能是免費藥物不能滿足某些患者對血壓控制的要求，患者選擇了自費藥物。絕大部分不完全使用免費藥物的患者認為“免費給藥品種不能治療我的疾病”。以上均說明免費給藥政策的藥物組合在藥物療效方面仍存在改進的空間，需要進行優(yōu)化。而藥物使用情況得到的結果則提示，在對該政策進行免費藥物優(yōu)化設計時，可考慮將使用量較大的非免費藥物納入到免費藥物的范疇，使政策能得到更好的成效。

若將酒石酸美托洛爾、復方卡托普利、硝苯地平、復方硫酸雙肼屈嗪、非洛地平和吲噠帕胺6種藥物，作為優(yōu)化的免費藥物組合，通過綜合分析可知這種組合相較于原組合具有一定的優(yōu)勢。該組合的優(yōu)勢在于：患者需求較高的非洛地平片取代了患者需求較低的氫氯噻嗪片，使免費藥物的受眾范圍擴大；原組合中的氫氯噻嗪片每日服用劑量較大且為短效制劑，不太適合老年人，對比之下，優(yōu)化組合中的非洛地平每日服用劑量較小且對老年人的副作用較小；非洛地平屬于鈣離子拮抗劑，可與復方卡托普利進行聯(lián)合用藥，適用于老年人容易并發(fā)的高血壓腎病、高血壓合并冠心病、高血壓伴動脈粥樣硬化等病癥，兩藥聯(lián)的有效控制率達80%。同時該優(yōu)化組合也存在一定的局限性：非洛地平與硝苯地平都屬于鈣離子拮抗類藥物，作用效果類似，若實際用藥中大多數(shù)患者都選擇非洛地平，則硝苯地平就沒有存在的必要；組合中沒有覆蓋高血壓的6種降壓機制，缺少了血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及α腎上腺素能阻滯劑，不利于聯(lián)合治療。尤其該政策面向廣大農村高血壓患者，進行個體化治療時會受到一定的藥物選擇限制。這與我們最初的目的相違背，因此在該組合的基礎上我們應該進一步探究以便選出更好的組合。

降壓治療的最終目的是為了防止心血管并發(fā)癥的發(fā)生。從2003年全國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)來看，腦卒中的發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗中，我國高血壓患者腦卒中與心肌梗死的發(fā)病比例約為7∶1[1]。近年來，盡管冠心病事件發(fā)生率有上升的趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。本次調研結果顯示，外岡社區(qū)免費給藥受益人群的腦卒中發(fā)生率是其他并發(fā)癥的若干倍，與上述調查結果較為吻合。說明腦卒中是外岡社區(qū)高血壓患者最主要的并發(fā)癥，需要重點預防，這提示我們在進行藥物優(yōu)化時需要更多地考慮能有效防止腦卒中的藥物。

但是涉及免費給藥的政策時，我們要考慮到的因素不僅僅是療效，還需要考慮到技術可行性以及經濟因素。首先要在理論上設計政策優(yōu)化方案，然后需進行嚴謹?shù)脑圏c實踐，并利用成本效益評價體系進行優(yōu)化效果評估[13]，以利于高血壓免費服藥政策的科學化，且為其在農村地區(qū)進一步推廣提供依據(jù)。

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2 國家衛(wèi)生部.第四次國家衛(wèi)生服務調查情況[J].中國社區(qū)醫(yī)學,2009,15(3-4):12-13.

3 李萍.改善農村地區(qū)基本藥物可獲得性策略研究[D].武漢:華中科技大學,2009.

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5 于保榮,馬吉祥,張小娟.農村高血壓、糖尿病患者實施免費藥物補償?shù)淖龇靶Ч芯縖J].衛(wèi)生經濟研究,2010,27(9):31-33.

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10 朱裔彥,張一英,陶敏亞,等.慢性病綜合防治示范點高血壓患者免費給藥效果評價[J].健康教育與健康促進,2011,6(4):274-275.

11 胥玉萍,周黎峰,楊海波.農村合作醫(yī)療高血壓免費服藥的成本-效益分析[J].臨床薈萃,2012,27(5):393-394,397.

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13 金少華,吳守文,徐粒子，等.農村社區(qū)高血壓防治項目效果評價[J].安徽預防醫(yī)學會雜志,2010,16(1):4-7.