PBL教學模式在全科醫師規范化培訓中的實踐應用

陸 媛，于德華，張 斌，張含之，王明虹

PBL(problem-based Learning)是以問題為基礎的學習，PBL教學法是一種國際通用的教學模式，通過采用以臨床實際問題為基礎，學生為主體，教師為導向的小組討論式教學方法，加強學生自主學習、解決實際問題的能力［1］。PBL教學模式適用于多學科的教學領域，目前正逐步成為我國醫學教育模式的改革熱點。我國全科醫師規范化培訓正處于建設初期，存在種種不足，尤其需要利用這種行之有效的先進培訓模式提高學員主動自主的學習能力，將全科思維理念授予學員，以培養和發展學員的綜合實踐能力。本研究通過分析同濟大學楊浦醫院全科醫師規范化培訓 (規培)學員進行PBL培訓的實踐結果，探討PBL教學法在全科醫學教學中的應用效果。

1 對象與方法

1．1 教學對象 以同濟大學醫學院全科醫學系參加規培的2012級學員為研究對象，觀察時間為2012年8月—2013年8月。根據學號將規培學員隨機分為兩組，PBL組75人，LBL組〔沿用傳統的講授法，即以授課為主的學習 (Learningbased Learining，LBL)〕68人。以2011年的執業醫師資格真題考試成績作為培訓前基線成績，PBL組綜合筆試成績為(342±35)分;執業醫師實踐成績為 (60±7)分。LBL組綜合筆試成績為 (347±29)分;執業醫師實踐成績為 (59±8)分。兩組學員入組前筆試成績、實踐成績差異均無統計學意義(t值分別為0．925 和0．797，P ＞0．05)。

1．2 教學內容 PBL組定期給予PBL課程教學。由臨床實際病例和醫學實際場景專門設計成教案，在全科培訓內容上強調補充臨床?？戚嗈D過程中缺乏的全科特色內容，注重全科理念的運用，強調連續性、綜合性、整體性及人性化的醫療服務;重點放在社區常見病、慢性病的診斷和鑒別診斷，尤其是危及生命的嚴重疾病的早期判斷上;加強社區醫療“六位一體”內容的傳授，注重社區為基礎、預防為導向的基本原則，加強公共衛生知識及社區健康管理，突出“以患者為中心”的綜合診療，注重醫患關系和醫學人文素質的培養，使得規培學員不僅掌握社區常見疾病的臨床診療方法，而且突顯基層醫療“人性化”的特色。

LBL組學員采用傳統大班制講座教學方法，授課內容主題與PBL組一致。兩組學員均以每月一次的教學頻率進行學習，每次2個學時，以24個學時為一個研究周期。由全科教研室5名具備一定教學經驗的高年資臨床主治醫生承擔PBL和LBL課程，全部師資均經過專門的規范化PBL教學培訓，且教學經驗、職稱學歷、授課水平等基線指標基本保持一致。

1．2 教學形式 國外PBL以小組課為主，建議的學生和教師比為6～8∶1［2］，但目前我國全科師資資源匱乏，無法滿足這個比例要求，本研究嘗試將規培學員和指導老師的比例調整為15∶1。PBL組共75名學員，分為5組，配備5名師資，每組由15個學生和1名指導導師組成。按照提出問題-建立假設-查詢信息-討論結果-反饋總結的過程。首先圍繞一個主題或病例討論，討論后提出若干問題，如:疾病診斷與之相關的鑒別診斷，疾病的全科治療手段，治療藥物的臨床適應證、禁忌證，藥物間的相互作用，相關疾病的社區預防和慢病管理等問題。根據提出問題到解決問題的過程，一般每個主題或病例至少需要分解成兩次課，每次課2個學時，學員帶著問題去查資料、找答案，直到下一次PBL課時再分析討論、分享資源。PBL的循環中十分注重團隊的合作，不同的學員提出不同的問題，可以拓展學員的綜合思維，不同的學員認領不同的任務，可以減少個人搜索問題的時間，在分享結果的過程中潛移默化地培養醫學員的集體主義精神和團隊意識，通過問題的討論和分析，也可以鍛煉學員表達溝通能力。從提出問題到最后說明總結，整個學習過程由學員主導，指導老師主要負責提供病例資料，監督學員課堂表現。必要時可予以一定的課堂引導，避免學員發散思維，偏離主題，同時避免錯誤信息或誤導信息在課堂傳播。

LBL組主要是學術講座式教學，選擇與PBL組相同的疾病或主題作為學習內容，雖然仍是以“教”為中心、以教師為主導的集中講座式授課方式，但本研究對傳統LBL教學方式也進行了適當改革，如期間增加了較多提問互動環節，較多地增加教師誘導式提問，學員也可隨時打斷老師進行提問，較以往LBL教學增加更多互動，以提高學員的參與性和調動學習積極性，兩組學員的課堂表現均納入年度考核成績。

1．3 教學評估 教學評估是反映教學效果的主要指標，本研究采用前瞻對照設計，采用雙重評估指標。以客觀結構化臨床考試 (OSCE)成績［3］及執業醫師考試成績作為教學效果的客觀評估依據，比較兩組學員分別經過PBL和LBL培訓后其臨床綜合能力提高情況。其中OSCE考試主要包括:問診及溝通技能:通過對標準化患者 (standard patient，SP)的問診進行病例分析，考核學員臨床分析決斷能力和醫患溝通能力，滿分110分;體檢及臨床技能:包括對SP的體格檢查，以及內科、外科、婦科的臨床操作項目，考查學員動手技能，滿分70分;輔助檢查分析解讀:包括心電圖、影像學及化驗檢查報告等，考察學員分析輔助檢查結果的能力，滿分20分。評分由兩名經過OSCE考試培訓的固定老師根據統一評分標準評分。主觀評價指標以基于國內外相關問卷內容［4-5］，建立用于規培學員PBL教學效果問卷的評價框架;經PBL課程教學相關領域的權威專家修訂，最終構建了包含三級評價指標的教學質量評價問卷，針對規培學員對所接受教學方法效果進行自我感受方面的評估調查，以綜合、全面評判教學效果。

1．4 統計學方法 采用SPSS 20．0統計軟件分析評估數據，主觀評價資料用率表示，采用χ2檢驗;客觀考試成績以 (±s)表示，采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 經過培訓后，OSCE考試的體檢及臨床技能部分和執業醫師實踐操作部分成績在兩組間差異無統計學意義 (P＞0．05)，其余客觀測評成績差異有統計學意義 (P＜0．01，見表1)。

表1 PBL組與LBL組學員對培訓效果的客觀測評結果 (±s，分)

Table 1 Objective evaluation scores from PBL and LBL group

執業醫師實踐PBL 組 75 81．7 ±10．1 53．6 ±6．3 13．0 ±2．2 382．8 ±35．3 71組別 例數 問診及病例分析體檢及臨床技能輔助檢查分析執業醫師綜合．8 ±6．8 LBL 組 68 69．5 ±11．7 52．6 ±7．4 11．3 ±1．9 367．1 ±19．2 70．1 ±5．6 t 6．673 0．856 4．891 3．247 1．578 P值值＜0．01 0．393 ＜0．01 ＜0．01 0．117

2．2 在以教學內容、教師能力和教學效果為基本評價指標的三級評價問卷中，兩組學員對19個具體評價指標的肯定率差異有統計學意義 (P＜0．05，見表2)。

3 討論

PBL教學模式自北美興起至今，在現代醫學教育中的有效性和實用性已得到充分證實［6-7］。目前PBL教學方法已被國內醫學教育界廣泛引入并逐步運用到實際教學工作中。PBL教學的根本目的是通過問題的設置，循循善誘，激發學員學習興趣，培養學員主動自主學習的能力。

為大力發展全科醫學，推進我國醫療衛生體制改革，逐步解決群眾看病難、看病貴問題，實現人人享有初級衛生保健，我國適時實行了全科醫師規范化培訓制度。全科醫師規范化培訓承擔著為全科醫療衛生服務輸送高質量精英人才以全面提高社區基層衛生服務水平的重任。而目前全科醫師規范化培訓細則基本以在各個?？戚嗈D的基礎上結合社區實踐為主，缺乏全科思維的專向培訓，因此PBL教學方法在全科醫師規范化培訓中對提高全科醫師的專業綜合素質具有重要的現實意義。通過PBL教學可以培養全科規培學員科學的醫學邏輯思路，培養學員扎實的專業技能和科學的臨床思維，在完成繁忙的規范化培訓計劃的同時掌握自主學習等能力，尤其是提高規培學員的臨床決策和解決實際問題的能力［8］，可以使規培學員在進入社區獨立臨床工作前，進行較深層次的臨床思維和實踐方面的訓練，提高臨床實踐技能和綜合素質。

表2 PBL組與LBL組學員對培訓效果的主觀評估Table 2 Subjective evaluation results from PBL and LBL group

教學的考核制度和評價標準必須與教學方法相配套才能對教學效果做出正確的評價，目前PBL教學評價仍無統一評價標準，以往研究多以單一的考試成績或學生評價表作為考核指標［9］。本研究采用主觀與客觀指標相結合的方式，通過OSCE考試和執業醫師考試兩項考試成績作為客觀評價指標了解培訓成效。OSCE考試是1975年Hand開發的一種通過模擬臨床場景測試醫學生臨床綜合技能的客觀考核方法。本研究開展的PBL培訓，以臨床病例為載體，將OSCE考試作為客觀性評價指標，不僅可以對PBL教學效果加以評估，而且可以幫助學員早期適應熟悉OSCE考試模式，將能力培養和成績考核有機地結合起來。本研究結果提示PBL教學雖然沒有直接提升臨床操作能力，但對提高PBL組學員問診溝通技能和診治決斷能力，對輔助檢查的判讀以及執業醫師資格考試都有一定幫助，在總體效應上反映了PBL學習對提高全科規培學員綜合臨床素質的作用。執業醫師資格考試包括實踐技能考試 (總分100分)和醫學綜合筆試兩部分，總分600分。其中生理、生化、病理等基礎綜合占25%，臨床專業科目占70%，衛生法規、預防醫學、醫學倫理學等公共科目占5%，考試內容較為全面，可以客觀評價全科醫師的綜合技能，經過培訓后PBL組學員的醫學綜合筆試成績高于LBL組。

問卷評估是目前國際上廣泛采用的一種教學質量評估手段。本研究以三級教學質量評價問卷作為主觀評估依據，從全科規培學員對所接受的教學方法效果感受方面進行全面的評估調查。本研究問卷調查提示:規培學員對PBL接受度更高，雖然在掌握新學知識方面兩組間無明顯差異，但通過PBL能將所學知識應用于真實情境中而獲得理解，便于過往知識的記憶和真正掌握。PBL教學還可以充分激發學員的學習興趣，調動學員的主觀能動性，提高學員主動獲取信息的能力，培養學習的主動性和目的性?！叭蜥t學教育最基本要求”［10］(Globalminimun essential requirements in medical education，GMER)指出，信息管理能力 (包括信息獲取、信息處理、信息評價)是醫學教育的重要基本要求之一。PBL教學理念的精髓就是自我導向式學習，要求學生在主動的學習中構建自身的知識體系。本研究通過短短24個學時的培訓就能顯著提高受訓學員的綜合成績，主要在于用PBL教學培養了全科學員自主學習、主動獲取知識的能力。在PBL教學模式中，教師不再是知識的主要傳授者，而是成為學生自主學習的促進者;學生不再是被動學習者，而是在問題識別與解決過程中，逐漸成為反思型和自我指導型的學習建構者。此外，PBL教學方法通過小組合作形式，提高學員的團隊協作技能和交流表達能力，同時還有利于形成多角度思考問題的習慣和學習風格。而這些是傳統LDL教學無法做到的，也是目前全科醫師在臨床實踐工作中極為迫切需要的基本素質。

由于我國醫學教育體制不同于國外，在全科醫師規范化培訓中推行PBL教學法還需要結合本國國情，探索適合我國的PBL教學法。國外PBL以小組課為主，但目前我國全科師資資源匱乏，這是PBL教學方法在我國無法全面鋪開實施的關鍵問題之一。本研究將師生比適當調整為15∶1，主客觀調查結果均表明該嘗試有效。在PBL教學中雖然指導教師不是主導位置，但對其醫學綜合知識水平的要求較高，本研究以具有臨床背景的高年資主治醫生培訓后作為PBL教學師資，使得教師在具有深厚臨床知識的同時又有一定的PBL教學能力。通過實踐驗證，全科規培學員的客觀成績較對照組有明顯改善，學生主觀調查問卷中，對于指導老師的教學思想和教學策略方面的評價均較好，由此提示結合國情適度改良的PBL教學方式在全科醫師規范化培訓中的應用能達到較好效果。此外，PBL教學雖然以調動學生的積極性和主動參與性為目的，但傳統教學模式的束縛無法充分調動中國學生參與的積極性，部分學生對于課堂布置任務無法積極配合完成，使得這一新穎的教學方法無法達到預期的效果。本研究在實踐過程中通過提高指導老師的權威性和增加病例的新穎性來突破這一問題，通過將PBL課題完成情況和課題表現與年終考核掛鉤，從而促進學員的學習積極性和參與度。PBL教學法的核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點，好的問題是PBL教學模式實施的前提與基礎，合適的病例收集和題庫建設也是全面推行PBL教學模式全面推進的難點之一［11］，在今后的PBL教學過程中，還需要積累更多具有培養全科啟發式思維的臨床病例。

PBL教學模式雖然是一種實用可行的臨床教學方式，但仍需要我們在具體實踐中邊摸索邊前進，最終充分發揮PBL這一先進有效的教學模式在全科醫師規范化培訓的臨床培訓中的重要作用。

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