腦梗死牛津郡社區卒中項目分型與中醫中風病診斷?

吳新貴,溫春勝,李小嬋

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021)

一般認為，中醫中風病相當于西醫的急性腦血管疾病，包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血。在國際疾病分類編碼(International Classification of Diseases， ICD)和中國疾病分類編碼(Chinese Classification of Diseases，CCD)中，中風病中西醫均共用一套編碼。現代影像學檢查的快速發展， CT/MRI在臨床的普及應用，為中風病的早期診斷提供了重要手段，拓展突破了中醫四診的限制，擴大了“望診”的范圍，發現了大量臨床不以偏癱、言語謇澀、神識昏蒙等為主要特征的急性腦血管病，不完全符合傳統的中醫中風病診斷。西醫基于影像學為主要依據的腦血管意外的診斷，對中風病診斷提出了挑戰。結合影像學結果，制定更準確規范的中風病診斷標準，對提高中風病診斷治療水平具有重要意義。

腦梗死(cerebral infarction，CI)是指各種原因導致腦動脈血流中斷、局部腦組織發生缺氧缺血性壞死而出現相應的神經功能缺損。腦梗死的診斷分型，國際國內提出了多種分型標準，不同的分型對腦梗死的診斷、治療及預后測評均具有不同的意義[1]。牛津郡社區卒中項目(Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型是以原發性腦卒中最顯著神經功能缺損時的臨床表現為依據，將急性缺血性腦卒中分為4個亞型，以求在影像學尚不能清楚顯示病灶時，就可以根據全腦癥狀和局灶腦損害癥狀迅速分型，與梗塞血管及病灶大小的對應較好。

不同腦梗死分型與中醫中風病名診斷的對比研究，可為中醫病名診斷客觀化、量化及進一步指導完善中醫中風病的診斷標準提供理論依據。本研究擬通過對診斷明確的腦梗死患者進行OCSP分型，分別探討不同腦梗死OCSP分型與中醫中風病診斷間的差異。

1 資料與方法

1.1 病例收集

選取2012年9月至2013年3月在我院神經內科住院的腦梗死患者資料。納入標準：符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中腦梗死診斷標準者；顱腦CT或MRI確診為腦梗死，發病在1個月內者。排除標準：合并其他疾病導致肢體運動感覺功能缺損者；合并有嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；既往確診腦梗死并有明顯后遺癥者。共收集病例336例，其中男235例占69.9%，女101例占30.1%，發病年齡14～88歲，平均年齡(61.64±13.15)歲。

1.2 中醫中風病診斷標準

參照1996年國家中醫藥管理腦病協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》[3]。中風病病名診斷標準：主癥：半身不遂，口舌歪斜，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常。次癥：頭暈，目眩，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀，發病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥加2個次癥，結合起病、誘因、年齡、先兆癥狀即可確診。

1.3 分型標準

按照Bamford J，Sandercock P、Dennis M等提出的OCSP臨床分型標準[4]：1)全前循環梗死型 (Total Anterior Circulation Infarcts，TACI)：①大腦及高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側3個部位(面、上肢與下肢)的運動和(或)感覺障礙。2)部分前循環梗死型 (Partial Anterior Circulation Infarcts，PACI)：有以上三聯征的2個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。3)后循環梗死型 (Posterior Circulation Infarcts，POCI)：①同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙(交叉)；②雙側感覺、運動障礙；③雙眼協同活動及小腦功能障礙。4)腔隙性梗死型(Lacunar infarction，LACI)：純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，用X檢驗和單因素方差分析比較各亞型與中醫中風病診斷的差異性，采用Games-Howell進行多重比較分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死中醫中風病診斷符合率

表1顯示，336例腦梗死患者中符合中風病診斷標準者256例，診斷符合率占76.2%，80例不符合中風病診斷標準，不符合率占23.8%。

表1 336例腦梗死中醫中風病診斷構成比

2.2 OCSP分型各亞型構成比及診斷符合率

表2顯示，本組336例腦梗死患者中，按OCSP分型標準進行分型，不同亞型構成比為TACI 36例占10.7%，PACI 102例占30.4%，POCI 114例占33.9%，LACI 84例占25.0%。

表2 336例腦梗死患者OCSP分型構成比

2.3 OCSP分型不同亞型與中風病診斷之間的差異性

表3顯示，336例腦梗死OCSP分型不同亞型中醫中風病診斷符合率為TACI 36例(診斷符合率100%)，PACI 102例(診斷符合率97.1%)，POCI 114例(診斷符合率71.9%)，LACI 84例(診斷符合率46.4%)。經卡方檢驗，腦梗死OCSP分型不同亞型與中風病診斷標準之間比較差異有統計學意義(P<0.05)。OCSP分型中，TACI和PACI基本符合中風病診斷，POCI和LACI符合率較低。

表3 OCSP分型與中風病診斷的差異性及相關性分析

注：()數值為診斷符合率，卡方檢驗：χ2=77.839，P=0.000

表4顯示，經單因素組間兩兩比較分析，TACI和POCI、LACI之間、PACI和POCA、LACI之間比較差異有統計學意義，TACI和POCI之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 中風病診斷與OCSP分型不同亞型之間的多重比較

注：圖中數值為均值差，圖中標記(*)是在0.05顯著性水平上有統計學差異的數值

3 討論

一般認為，中醫中風病相當于西醫腦血管意外，包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血，兩者在國際疾病分類標準編碼(International Classification of Disease ICD)中一致。但國內不少學者對比研究中風病中醫及西醫診斷差異，發現二者相似性為60%～90%[5-6]，不完全等同。本研究結果診斷符合率76.2%，與之一致。目前臨床上一直使用1996年國家中醫藥管理局腦病協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》，10余年間無新的診斷標準推廣。隨著現代醫學技術的發展，影像學檢查的廣泛普及，臨床發現很多不以中風五大主證表現為主的急性腦血管疾病。從文獻報道來看，這類病人的發病率在腦梗死中占30%～40%[7]。對大量表現不典型甚至無癥狀的中風病患者如何命名、診斷及治療，是目前中醫學亟需研究解決的課題[8]。王永炎研究團隊在1999年提出“類中風”概念及中風病二級病名模式[9]，為中風病中醫及西醫概念的統一提供了重要參考。2009年《實用中醫內科學》[10]明確收入“類中風”概念，但對“類中風”的診斷標準研究一直未能制定出臨床廣泛適用的標準。制定和完善能適應現代臨床需要，能涵蓋各種類型的中風病診斷標準，使得中醫中風病和西醫腦血管意外統一，是中醫學中風病研究結合現代醫學并走向現代化的必經之路。

由Bamford等提出的OCSP分型產生于20世紀80年代英國的一項大規模前瞻性社區人群卒中研究[11]——牛津郡社區卒中項目，它根據最大神經功能缺損進行分型。此分型基于顱內動脈都分別有一定的支配區域，不同動脈狹窄或閉塞造成腦梗塞的部位及大小不同，相應的臨床癥狀體征也不同，從而可以通過臨床分型推斷閉塞血管大小。如TACI提示由頸內動脈終末段或大腦中動脈近端主干的閉塞所致，是大面積腦梗死；而PACI則提示為大腦中動脈分支、大腦前動脈主干閉塞所致，或大腦中動脈主干閉塞，但有良好的側支循環，保持了皮層支供血，僅導致深穿支閉塞，分別表現為前循環供血區的大梗死或小梗死；由于腦干周圍血管解剖變異較大，側枝循環較多，POCI的臨床癥狀體征表現也比較復雜； LACI多由基底節區動脈小穿通支閉塞所致，臨床上多數為腔隙性梗塞。

OCSP 分型最大的優點是不依賴于輔助檢查的結果，其分型方法簡便、迅速，且重復性好，可在發病早期即可迅速明確分型，提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位，與影像學及血管分布有較好的對應關系[12-13]，具有較好的信度和效度[14]。OCSP分型既有助于腦梗死患者的治療時機及方法的選擇，也能對疾病的預后評估提供重要的參考[15]。因而，對評估腦梗死的神經功能缺損程度和結局，在中風急性發作的現場診斷、判斷病情及指導治療方案都具有重要的意義[16]。

既往未見腦梗死OCSP分型與中醫中風病診斷的研究報道。本研究通過對336例經CT/MRI檢查明確診斷為腦梗死患者進行中醫中風病診斷及OCSP分型，結果西醫腦梗死及中醫中風病總體診斷符合率76.2%，OCSP分型各亞型構成比及診斷符合率差異較大。OCSP分型各亞型分布構成比與國內外醫家研究結果[ 13-14]基本相符。OCSP分型不同亞型中，TACI及PACI基本符合中醫中風病診斷，而POCI有近30%不符合中醫中風病診斷，LACI診斷符合率最低僅有46.4%。不同亞型與中風病診斷符合率之間比較差異有統計學意義，說明分布于不同循環血管責任區的梗死之間的中風病診斷符合率差異明顯，現有的中醫中風病主要囊括西醫前循環即頸動脈系統供血區的梗死，而椎-基底動脈系統供血區的腦梗死其主要癥狀常以眩暈、頭痛、視物異常、走路不穩等為主，有很多病例并沒有現有中醫中風病診斷標準的主癥，如半身不遂、口舌歪斜、神識昏蒙、言語謇澀或不語、偏身感覺異常等，不能納入現有中醫中風病診斷。

綜上所述，中西醫中風病的概念并不完全等同。按OCSP分型，TACI和PACI基本符合中風病診斷，而POCI、LACI有較多病例不符合中風病診斷。OCSP不同亞型可以評估中醫中風病診斷及預后，有利于中醫中風病診斷的迅速判定，指導中醫治則治法的確立，在臨床上具有較好的實用性。但現有的中醫中風病診斷并不能囊括西醫的腦梗死，其診斷標準有必要更改完善，以適當參考現代理化檢測結果，特別是影像學結果，以適應現代中醫、中西醫結合臨床診療的需要，也有利于中西醫之間的學術交流。

[1] 朱以誠 崔麗英. 臨床特征、影像和血管病變分型對腦梗死預后的預測[J].中華神經科雜志,2006，39(1)：16-20.

[2] 中華神經科學會. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經科雜志,1996，29(6):379-380.

[3] 國家中醫藥管理局腦病急癥科研組. 中風病診斷及療效評定(試行)[J]. 北京中醫藥大學學報,1996，19(1):55-56.

[4] Bamford J, Sandercock P, Dennis M, etc. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J]. Lancet,1991，337(8756):1521-1526.

[5] 紀德洲, 曹曉嵐. 中風病與急性腦血管病在診斷上的異同研究[J]. 山東中醫雜志,2002，21(1):15-16.

[6] 王永炎, 郭蓉娟. 類中風概念與證治的研究[J]. 中醫藥學刊,2002，20(4):390-393.

[7] 王強，石秉霞，唐盛孟. 首發腦卒中病人的無癥狀性腦梗塞[J]. 中風與神經疾病雜志,1996，13(5):279-280.

[8] 許玉皎. 中風病名分析及現代中風病診斷[J]. 中醫藥導報,2011，17(5):6-8.

[9] 郭蓉娟, 王建華. 類中風研究(Ⅲ)：類中風病類診斷方案及臨床驗證[J]. 北京中醫藥大學學報,2000，23(3):55-56.

[10] 王永炎，嚴世蕓. 實用中醫內科學[M]. 2版. 上海:上海科學技術出版社,2009:430-432.

[11] Bamford J, Sandercock P, DennisM, et a.l A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981 -86. 1.Methodology, demography and incident cases of first-ever stoke[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1988, 51(11):1373-1380.

[12] Wlodek A, Sarzynska-Dlugosz I, Sandercock P A, et a.l. Agreement between the clinical Oxfordshire Community Stroke Project classification and CT findings in Poland.[J]. Eur J Neurol, 2004，11(2):91-96.

[13] 朱明勤, 徐琳琳, 馮加純. 缺血性腦卒中OCSP分型與神經影像學及腦血管改變之間的關系[J]. 中風與神經疾病雜志,2010:690-692.

[14] Dewey H, Macdonell R, Donnan G, et a.l. Inter-rater reliability of stroke sub-type classification by neurologists and nurses within a community-based stroke incidence study[J]. J Clin Neurosci, 2001，8(1):14-17.

[15] 安中平, 周官恩, 王景華, 等. 1019例腦梗死OCSP分型及其與預后關系的研究[J]. 中風與神經疾病雜志,2010，27(6):549-551.

[16] 陳漢波, 吳振東. 急性腦梗死早期OCSP分型的臨床應用評價[J]. 醫學與哲學：臨床決策論壇版,2006，27(10):33-35.