丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響

趙永華，楊開(kāi)敏，賈秀艷，晁懷宇，劉東海，孟 偉

重型顱腦損傷患者常出現(xiàn)腸黏膜通透性增加，細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，腸源性感染的概率增加，導(dǎo)致膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-3]。因此，保護(hù)重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障功能越來(lái)越受到臨床重視。谷氨酰胺是人體必需氨基酸，是應(yīng)激狀態(tài)下小腸黏膜細(xì)胞惟一的能量來(lái)源，是修復(fù)受損腸道最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[4]。但谷氨酰胺水溶性較差，且常溫下不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用非常困難，而丙氨酰谷氨酰胺的出現(xiàn)克服了谷氨酰胺的缺點(diǎn)，可以直接用于腸外營(yíng)養(yǎng)，其進(jìn)入體內(nèi)后能快速分解為谷氨酰胺和丙氨酸。本研究旨在探討丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>20歲，入院前無(wú)感染征象；(2)單純顱腦損傷，無(wú)其他臟器衰竭，3分≤格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前存在其他臟器衰竭；(2)伴有免疫缺陷疾病。

1.2 一般資料 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選取我科2011年9月—2013年4月收治的重型顱腦損傷患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，兩組患者的性別、年齡、GCS評(píng)分、致傷原因、損傷類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者入院后給予急診手術(shù)治療，術(shù)后入住重癥醫(yī)學(xué)科，給予脫水降顱壓、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予單純靜脈營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液在層流超凈臺(tái)上采用3 L袋混合配置；觀察組患者在靜脈營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺(欣坤暢，海南靈康制藥有限公司)0.4 g·kg-1·d-1，輸液泵24 h勻速輸注，含氮量為0.7%(g/ml)，計(jì)入熱氮比中。丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化方案依據(jù)Harris-Ben-dict公式計(jì)算出基礎(chǔ)能量消耗(BEE)，結(jié)合每天8：00患者GCS評(píng)分、心率(HR)、傷后天數(shù)(DSI)，依據(jù) Clifton公式計(jì)算出靜息能量代謝率(RME)=152-14×GCS+0.4×HR+7×DSI，靜息能量消耗(REE)=BEE×RME×90%[5]。靜脈營(yíng)養(yǎng)采用糖、脂雙能源供能，糖脂比例為6∶4～5∶5，熱氮比為120～150∶1，適量補(bǔ)充維生素、微量元素，水及電解質(zhì)。在給予腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)使用微量泵泵入胰島素，以4～6 g葡萄糖加入1 U胰島素劑量泵入，以減少患者血糖波動(dòng)，每1～2 h監(jiān)測(cè)1次血糖。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者于治療第1、5、9天晨起抽取空腹靜脈血，參照文獻(xiàn)[6-7]中的方法測(cè)定尿中乳果糖排泄率；采用分光光度計(jì)測(cè)定血漿二胺氧化酶水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作；觀察并記錄不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 兩組患者治療第1天尿中乳果糖排泄率、血漿二胺氧化酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療第5、9天尿中乳果糖排泄率、血漿二胺氧化酶水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中兩組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

腸黏膜通透性是指腸黏膜上皮容易被某些分子物質(zhì)以簡(jiǎn)單擴(kuò)散的方式通過(guò)的特性[8]。機(jī)體在遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷或燒傷時(shí)，全身血量重新分配，外周血量減少10%即可導(dǎo)致胃腸道血流減少40%。應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸道最早發(fā)生缺血，又最晚得到恢復(fù)，一旦出現(xiàn)缺血缺氧，腸黏膜屏障功能將受到破壞，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，出現(xiàn)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位[9-10]。重型顱腦損傷患者常伴有腸黏膜屏障功能損傷，其可能機(jī)制為缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性遞質(zhì)介導(dǎo)的炎性反應(yīng)等[11]。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)的谷氨酰胺被大量消耗，而谷氨酰胺減少會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸壁通透性增加，可導(dǎo)致腸黏膜機(jī)械屏障破壞和腸黏膜免疫力下降，腸黏膜通透性增加[12]。

乳果糖/甘露醇(L/M)是簡(jiǎn)單、有效、非侵入性的檢測(cè)腸黏膜通透性的方法之一[13]，但重型顱腦損傷患者常使用甘露醇進(jìn)行脫水降顱壓治療，有可能造成甘露醇在體內(nèi)不同程度的蓄積。因此，本研究選擇尿中乳果糖排泄率作為觀察指標(biāo)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第5、9天尿中乳果糖排泄率明顯低于對(duì)照組，而兩組第1天尿中乳果糖排泄率間無(wú)明顯差異，分析其原因可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。提示丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)有助于降低重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性。

二胺氧化酶多存在于哺乳動(dòng)物小腸黏膜絨毛上層，其他組織或細(xì)胞中幾乎不存在二胺氧化酶。正常情況下，機(jī)體血漿二胺氧化酶水平很低，當(dāng)腸黏膜受損后，血漿二胺氧化酶水平升高，是反映小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能較理想的指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第5、9天血漿二胺氧化酶水平明顯低于對(duì)照組，而兩組第1天血漿二胺氧化酶水平間無(wú)明顯差異，分析其原因可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)，也不排除樣本量較小的緣故。研究結(jié)果也同樣提示丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)有助于降低重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性。

谷氨酰胺對(duì)腸黏膜屏障功能保護(hù)作用的機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：(1)谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜細(xì)胞惟一的能量來(lái)源和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可為腸黏膜細(xì)胞提供必需的能量，促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增殖[15]；(2)谷氨酰胺為產(chǎn)分泌型免疫球蛋白(SIgA)的漿細(xì)胞提供能量，可減少腸道細(xì)菌對(duì)腸黏膜的附著，保護(hù)腸道免疫系統(tǒng)[16]；(3)谷氨酰胺能夠抑制腸黏膜細(xì)胞的過(guò)度凋亡，保護(hù)腸黏膜上皮形態(tài)完整[17]。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)有助于降低重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性，保護(hù)患者腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。但由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，丙氨酰谷氨酰胺的最佳應(yīng)用時(shí)間、劑量等仍待深入研究。

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