丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響

趙永華，楊開敏，賈秀艷，晁懷宇，劉東海，孟 偉

重型顱腦損傷患者常出現腸黏膜通透性增加，細菌及內毒素移位，腸源性感染的概率增加，導致膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征等，嚴重影響患者預后[1-3]。因此，保護重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障功能越來越受到臨床重視。谷氨酰胺是人體必需氨基酸，是應激狀態下小腸黏膜細胞惟一的能量來源，是修復受損腸道最重要的營養物質[4]。但谷氨酰胺水溶性較差，且常溫下不穩定，臨床應用非常困難，而丙氨酰谷氨酰胺的出現克服了谷氨酰胺的缺點，可以直接用于腸外營養，其進入體內后能快速分解為谷氨酰胺和丙氨酸。本研究旨在探討丙氨酰谷氨酰胺對重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性及血漿二胺氧化酶水平的影響。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為t值；GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 兩組患者觀察指標比較

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡>20歲，入院前無感染征象；(2)單純顱腦損傷，無其他臟器衰竭，3分≤格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分。排除標準：(1)入院前存在其他臟器衰竭；(2)伴有免疫缺陷疾病。

1.2 一般資料 根據以上標準，選取我科2011年9月—2013年4月收治的重型顱腦損傷患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例，兩組患者的性別、年齡、GCS評分、致傷原因、損傷類型比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者入院后給予急診手術治療，術后入住重癥醫學科，給予脫水降顱壓、呼吸機輔助通氣、抗感染、維持水電解質平衡等綜合治療。在此基礎上，對照組患者給予單純靜脈營養，營養液在層流超凈臺上采用3 L袋混合配置；觀察組患者在靜脈營養基礎上給予丙氨酰谷氨酰胺(欣坤暢，海南靈康制藥有限公司)0.4 g·kg-1·d-1，輸液泵24 h勻速輸注，含氮量為0.7%(g/ml)，計入熱氮比中。丙氨酰谷氨酰胺強化方案依據Harris-Ben-dict公式計算出基礎能量消耗(BEE)，結合每天8：00患者GCS評分、心率(HR)、傷后天數(DSI)，依據 Clifton公式計算出靜息能量代謝率(RME)=152-14×GCS+0.4×HR+7×DSI，靜息能量消耗(REE)=BEE×RME×90%[5]。靜脈營養采用糖、脂雙能源供能，糖脂比例為6∶4～5∶5，熱氮比為120～150∶1，適量補充維生素、微量元素，水及電解質。在給予腸外營養的同時使用微量泵泵入胰島素，以4～6 g葡萄糖加入1 U胰島素劑量泵入，以減少患者血糖波動，每1～2 h監測1次血糖。

1.4 觀察指標 所有患者于治療第1、5、9天晨起抽取空腹靜脈血，參照文獻[6-7]中的方法測定尿中乳果糖排泄率；采用分光光度計測定血漿二胺氧化酶水平，嚴格按照試劑盒說明書操作；觀察并記錄不良反應情況。

2 結果

2.1 觀察指標 兩組患者治療第1天尿中乳果糖排泄率、血漿二胺氧化酶水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者治療第5、9天尿中乳果糖排泄率、血漿二胺氧化酶水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 不良反應 治療過程中兩組患者均未出現明顯的不良反應。

3 討論

腸黏膜通透性是指腸黏膜上皮容易被某些分子物質以簡單擴散的方式通過的特性[8]。機體在遭受嚴重創傷或燒傷時，全身血量重新分配，外周血量減少10%即可導致胃腸道血流減少40%。應激狀態下，胃腸道最早發生缺血，又最晚得到恢復，一旦出現缺血缺氧，腸黏膜屏障功能將受到破壞，導致腸黏膜通透性增加，出現細菌及內毒素易位[9-10]。重型顱腦損傷患者常伴有腸黏膜屏障功能損傷，其可能機制為缺血再灌注損傷、氧化應激反應、炎性遞質介導的炎性反應等[11]。機體在應激狀態下，體內的谷氨酰胺被大量消耗，而谷氨酰胺減少會導致腸黏膜萎縮、腸壁通透性增加，可導致腸黏膜機械屏障破壞和腸黏膜免疫力下降，腸黏膜通透性增加[12]。

乳果糖/甘露醇(L/M)是簡單、有效、非侵入性的檢測腸黏膜通透性的方法之一[13]，但重型顱腦損傷患者常使用甘露醇進行脫水降顱壓治療，有可能造成甘露醇在體內不同程度的蓄積。因此，本研究選擇尿中乳果糖排泄率作為觀察指標[6-7]。本研究結果顯示，觀察組第5、9天尿中乳果糖排泄率明顯低于對照組，而兩組第1天尿中乳果糖排泄率間無明顯差異，分析其原因可能與觀察時間較短有關。提示丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養有助于降低重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性。

二胺氧化酶多存在于哺乳動物小腸黏膜絨毛上層，其他組織或細胞中幾乎不存在二胺氧化酶。正常情況下，機體血漿二胺氧化酶水平很低，當腸黏膜受損后，血漿二胺氧化酶水平升高，是反映小腸黏膜結構和功能較理想的指標[14]。本研究結果顯示，觀察組第5、9天血漿二胺氧化酶水平明顯低于對照組，而兩組第1天血漿二胺氧化酶水平間無明顯差異，分析其原因可能與觀察時間較短有關，也不排除樣本量較小的緣故。研究結果也同樣提示丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養有助于降低重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性。

谷氨酰胺對腸黏膜屏障功能保護作用的機制可能有以下幾個方面：(1)谷氨酰胺是應激狀態下腸黏膜細胞惟一的能量來源和營養物質，可為腸黏膜細胞提供必需的能量，促進腸黏膜細胞的增殖[15]；(2)谷氨酰胺為產分泌型免疫球蛋白(SIgA)的漿細胞提供能量，可減少腸道細菌對腸黏膜的附著，保護腸道免疫系統[16]；(3)谷氨酰胺能夠抑制腸黏膜細胞的過度凋亡，保護腸黏膜上皮形態完整[17]。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺強化的腸外營養有助于降低重型顱腦損傷患者腸黏膜通透性，保護患者腸黏膜屏障功能，減少細菌及內毒素移位。但由于本研究樣本量較小，觀察時間較短，丙氨酰谷氨酰胺的最佳應用時間、劑量等仍待深入研究。

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