腦創傷患者氣管切開后兩種人工氣道濕化方法效果的對比研究

王青美

氣管切開是解決腦創傷患者呼吸困難或窒息的一種技術[1]。神經外科監護室(NICU)內部分腦創傷患者由于誤吸、長期臥床、意識障礙等造成嚴重的肺部感染而致氣管切開。氣管切開后，改變了呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕功效。因此，氣道濕化是人工氣道建立的基本保障，是保持呼吸道通暢的必要條件[2]。氣道濕化是氣管切開后護理中的重要環節，濕化效果直接影響患者臨床治療效果及預后[3]。若濕化不充分易造成痰液干燥結痂，導致呼吸道阻塞，更為感染創造了條件[4]，也會加重腦水腫及顱內高壓。人工氣道濕化方法包括電熱恒溫濕化器、氣道內間斷推注、氣道內持續滴注、氧氣霧化吸入、溫-濕交換過濾器(人工鼻)等方法[5]。我科對腦創傷氣管切開患者的護理主要使用氧氣霧化吸入和人工鼻兩種方法，并對兩種人工氣道濕化方法的效果進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2012年8月在我科行腦創傷氣管切開患者75例，其中男43例，女32例；年齡21～75歲，平均(45.9±2.6)歲； 所有患者格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)均<8分(患者處于昏迷狀態)。患者在氣管切開后按住院號(單雙號)分成兩組，即氧氣霧化吸入組(38例)和人工鼻組(37例)。氧氣霧化吸入組和人工鼻組在性別、年齡、病情危重程度(用GCS評分表示，分數越低表示昏迷程度越深)、氣管切開時間、痰液量等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

注：*為χ2值；GCS評分=格拉斯哥昏迷評分

表2 兩組觀察指標的比較〔n(%)〕

1.2 氣道濕化方法 (1)氧氣霧化吸入組，采用蘇州新區偉康醫療器械有限公司生產的一次性氧氣霧化裝置。使用方法：將氧氣霧化器一端連接氣管切開口，與氣管切開面罩連接，一端用吸氧管道連接氧氣，使用滅菌注射用水(滅菌注射用水是一種不含雜質和有機成分的低滲液體，不利于細菌的繁殖，有一定的抑菌作用[6])5～10 ml注入氧氣霧化面罩的霧化罐內，調節氧氣流量為4～6 L/min，每6 h在霧化罐中注入滅菌注射用水5 ml，或根據醫囑加入霧化吸入藥物，在持續吸氧過程中持續霧化吸入。(2)人工鼻組，采用美國偉康公司研制的人工鼻。人工鼻是一個人工接管，是由數層吸水材料及親水化合物制成的過濾裝置，其模擬鼻的功能，將呼出氣中的水氣收集并保留下來，并能對細菌有一定的過濾作用。將人工鼻直接套在氣管套管口，側孔與吸氧管連接，氧氣流量為4～5 L/min，兩組患者在持續吸氧時給予心率、氧飽和度、呼吸和血壓監測。

1.3 觀察指標

1.3.1 痰液黏稠度 觀察患者的氣道濕化效果。濕化效果好：痰液稀薄，患者能自行咳出或通過吸痰操作順利，吸引管內無痰痂吸出，患者安靜，呼吸道通暢，無痛苦表情。濕化不足：氣道內痰液黏稠，患者咳痰困難，護士吸痰困難，有時能吸出痰痂，患者吸氣費力，血氧飽和度<95%。濕化過度：氣道內分泌物稀薄,患者咳嗽頻繁,氣管內痰鳴音明顯，吸引痰液可見大量白色稀痰，經常有稀薄痰液從套管口溢出。

1.3.2 痰痂形成 觀察患者咳嗽或吸痰時有無痰痂咳出或吸出，或表現為一過性呼吸急促，血氧飽和度下降，煩躁不安。

1.3.3 氣道出血 患者咳嗽或吸痰時有血性痰液咳出或吸出。

1.3.4 氣管套管堵塞 氣管套管內有痰痂形成，患者表現為吸氣性呼吸困難，血氧飽和度下降，三凹征明顯，極度煩躁。

1.3.5 肺部感染 痰液培養細菌呈陽性。

1.4 護理

1.4.1 適時排痰 適時吸除痰液是保證呼吸道通暢的關鍵。及時吸除氣管套管內的痰液，同時觀察痰液的性狀、顏色及量，及時調整氣道濕化的方式、次數，為及時拔除氣管套管提供依據。

1.4.2 加強翻身和叩背 有效的翻身和叩背使患者沉積在細支氣管的痰液隨著肺部的震動、咳嗽而排出，同時避免了因長期臥床而引起的壓瘡。

1.4.3 嚴密的監測 嚴密監測患者的心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，如果發現患者血氧飽和度下降、呼吸急促、心率加快等，需立即加強吸痰，防止舌根后墜，必要時需人工氣囊輔助通氣。

1.4.4 認真執行消毒隔離制度 吸痰時需無菌操作，對使用氧氣霧化吸入的患者，氣管切開面罩需每天消毒、更換；對使用人工鼻的患者，人工鼻需每天更換，若人工鼻被分泌物污染則需及時更換。

2 結果

兩種人工氣道濕化方法比較，氧氣霧化吸入組的痰痂形成率、氣道出血率及濕化不足發生率均低于人工鼻組，差異有統計學意義(P<0.05)；肺部感染率高于人工鼻組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余觀察指標發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。人工鼻組中發生氣管套管堵塞2例，給予更換氣管套管后使用氧氣霧化吸入方式濕化；且7例痰痂形成、13例氣道出血及6例濕化不足患者也均更換使用氧氣霧化吸入進行氣道濕化，使用后痰痂形成、氣道出血均明顯好轉，更換氣管套管后患者未再發生氣管套管堵塞。

3 討論

腦創傷氣管切開后如何做好氣道護理一直以來是醫務人員所面臨的難題。多年來，經過不斷的研究與總結，氣道護理的質量已有了很大提高，本研究主要使用氧氣霧化吸入和人工鼻兩種方法。

通過氧氣霧化吸入行氣道濕化，其作用原理是以氧氣為動力，直接將霧化罐中的液體變成小霧滴后隨著氧氣的吸入進入下呼吸道，必要時可根據患者具體情況，按醫囑加入化痰或消炎藥液，以達到預期的效果。其優點為：(1)使氣道保持充分濕化，降低痰液的黏稠度，不易形成痰痂，不易造成氣道內出血，使痰液明顯稀薄，同時改善了患者的狀況；(2)使氣管內痰液便于咳出，便于引流，使肺部感染率下降；(3)與使用人工鼻相比，價格較便宜，為大多數患者接受。但也存在以下缺點：(1)易形成濕化過度，超過了氣管及肺對水分的清除能力，可損害肺泡表面活性物質，使肺的順應性下降，造成通氣及換氣功能障礙[7]；容易造成患者咳嗽或呼吸急促，氣道內容易形成大量泡沫樣分泌物，使患者氧飽和度下降。(2)隨著患者體位的改變，濕化液易漏出，影響濕化效果；同時引起頸部皮膚潮濕，易導致頸部濕疹及頸部切口感染。

人工鼻模擬人的解剖濕化系統，具有適度濕化、加溫和濾過作用，符合人體的生理特點，其優點為：(1)人工鼻的適度濕化和加溫作用，減少了呼吸道的刺激，避免發生刺激性咳嗽，使患者舒適；(2)人工鼻與氣道形成一個相對密閉的狀態，形成了一道屏障，避免了交叉感染，降低了肺部感染的發生率；(3)人工鼻與氣管套管口直接連接，避免了痰液隨著患者的咳嗽而噴射，避免了醫務人員被痰液污染的危險，避免了院內交叉感染；(4)人工鼻的濕化作用，減輕了對患者呼吸道的刺激，減少了吸痰次數，減輕了護士頻繁的氣管滴液、更換紗布的次數，減輕了護士的工作壓力。(5)人工鼻使用簡單，環路凝集少，不耗能，對微生物有過濾作用，近幾年被廣泛用于臨床[8]。但人工鼻也存在著一定的不足：(1)濕化不足，由于人工鼻的濕化效果有一定的局限性，因此不宜用于痰液黏稠，且伴有氣道出血的患者；(2)痰液、血液污染人工鼻時，需及時更換人工鼻，增加了患者的經濟負擔。

本次研究結果顯示，氧氣霧化吸入組的痰痂形成率、氣道出血率及濕化不足發生率均低于人工鼻組，肺部感染率高于人工鼻組；而氧氣霧化吸入組氣管套管堵塞的發生率雖高于人工鼻組，但無統計學差異。提示氧氣霧化吸入組在氣道濕化滿意度上優于人工鼻組，氣管套管堵塞及痰痂形成發生率方面小于人工鼻組，但與人工鼻組比較，存在痰菌培養陽性率比較高的缺點。

綜上所述，在腦創傷氣管切開患者的氣道護理中，要有針對性地選擇氣道濕化方式。對痰液黏稠、咳血性痰液的患者，應選擇氧氣霧化吸入的濕化方式，降低痰液黏稠度，減少痰痂形成，保證患者有效咳嗽，使氣管內分泌物引流通暢，維持呼吸道正常的通氣功能；對痰液稀薄、量多、呼吸急促、劇烈咳嗽的患者，避免選擇使用氧氣霧化吸入的濕化方法[9]；對氣管內痰量一般，無刺激性咳嗽的患者，考慮使用人工鼻，不僅能使患者感覺舒適，又減少了院內交叉感染和肺部感染的發生，減少了護士頻繁吸痰的工作量。

1 史有惠.氣管切開術后氣道濕化的護理體會[J].當代護士：綜合版,2011(5):31.

2 韓美玲.持續氧氣霧化吸入在氣管切開非機械通氣患者氣道濕化中的應用[J].齊魯護理雜志,2010,16(29):21-22.

3 秦霞,李萍,張秀敏，等.兩種氣道濕化方式對顱腦損傷氣管切開患者的影響[J].護士進修雜志,2010,25(10):913-915.

4 華輝,蔣玉萍.氣管切開術后氣道濕化的護理進展[J].中國誤診學雜志,2011,11(22):5323-5324.

5 黃坤秀.氣管插管護理在預防呼吸機相關性肺炎中的研究進展[J].當代護士：專科版,2010(12):8-10.

6 喻彩玲,李復員.兩種濕化液在氣管切開術后濕化氣道的效果觀察[J].當代護士：學術版,2011(2):139-140.

7 李燦花,趙先美.個性化的人工氣道濕化護理[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(7):67-69.

8 駱敏霞.人工氣道濕化的研究進展[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(22):2545-2547.

9 安聰娟，張瑞麗，魏忠梅，等.氣管切開術后不同痰液黏稠度患者泵點濕化液量的研究[J].中國全科醫學，2010，13(12)：3918.