2002年、2006年及2012年河北省住院精神分裂癥患者氯氮平使用變化趨勢調查

魏昆嶺，栗克清，孫建華，嚴保平，張云淑

氯氮平在我國精神科臨床使用已有20余年的歷史，是我國最早使用的非典型抗精神病藥物之一，對精神分裂癥的治療具有廣譜性，對部分難治性精神分裂癥療效肯定，其具有較好的成本-效果比[1]，高使用率一直是我國精神分裂癥治療中的一大特點[2]。但近年來，隨著精神藥理學的研究進展和治療精神分裂癥新藥的不斷問世，治療指南的頒布和修訂、醫療保障制度變化和社會經濟的發展以及人們對生活質量的重視等因素，均極大影響了抗精神病藥物的處方方式[3-5]。國內已有縱向回顧性藥物調查均限于少數醫療機構[6]，且對氯氮平的使用變化趨勢少有報道。本研究通過對3個不同年份河北省住院精神分裂癥患者藥物使用情況的縱向變化進行比較，以了解河北省氯氮平的使用變化趨勢。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以2002年、2006年及2012年在河北省各級精神衛生機構中住院的精神分裂癥患者為研究對象。入選標準：符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3，限于2002年調查時使用)及國際疾病分類第10版精神與行為障礙分類(ICD-10，限于2006年及2012年調查時使用)中精神分裂癥的診斷標準，由主治醫師以上醫生確診，年齡不限、調查時正接受精神藥物治療的患者。河北省精神專科醫院尚未進行等級資格認定，結合實際情況，本研究對醫院等級的劃分如下：一級(省級)為醫科大學或學院附屬醫院、省級直屬精神科專科醫院和綜合醫院精神科；二級(市級)為市級直屬精神科專科醫院和綜合醫院精神科以及住院床位總數在100～299張的民營、工礦、企事業單位的精神專科醫院和綜合醫院精神科；三級(縣級)為區縣級精神科專科醫院和綜合醫院精神科以及住院床位總數在20～99張的民營精神科專科醫院。2002年共543例，男 295例(54.3%)，女 248例(45.7%)；年齡14～74歲，平均(33.7±12.1)歲；首次住院268例(49.4%)，2次及以上住院 275例(50.6%)。2006年共608例，男 312 例(51.3%)，女296例(48.7%)；年齡12～87歲，平均(36.5±13.5)歲；首次住院 216例(35.5%)，2次及以上住院 392例(64.5%)。2012年共2 911例，男1 675例(57.5%)，女1 236例(42.5%)；年齡12～86歲，平均(40.7±13.0)歲；首次住院 1 050例(36.1%)，2次及以上住院 1 861例(63.9%)。

1.2 方法

1.2.1 調查工具及內容 采用自編精神藥物使用調查表，調查內容包括患者性別、年齡、病程、是否為首次住院、目前治療藥物(長效或非長效抗精神病藥)、住院次數等。

1.2.2 調查方法 本調查設計為回顧性橫斷面調查研究，所有醫院調查在同一時間段內完成。先對省內精神衛生機構的數量進行調查；之后根據醫院的等級、結合醫院日門診量、床位數、醫院規模和醫院性質綜合考慮，選擇11個地市、3個等級的精神疾病專科醫院或綜合醫院精神病科進行調查。2002年共調查8所精神衛生機構，2006年37所，2012年39所。采用一日調查法對被調查醫院當日所有住院的精神分裂癥患者用藥情況進行調查。住院患者精神藥物使用調查表由經過培訓、熟悉研究方案的主治醫師及以上的專業醫師完成。本研究方案經過河北省第六人民醫院倫理委員會批準。

1.3 觀察指標 比較不同住院次數及不同級別醫院3年間單一氯氮平使用頻率、合并其他藥物氯氮平使用頻率(合并氯氮平使用頻率)及氯氮平使用總頻率。

1.4 統計學方法 將調查結果錄入Excel數據庫，并使用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，一般資料采用統計描述，計數資料的分析采用趨勢χ2檢驗。以P<0.05(雙側)為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3年氯氮平使用情況比較 2002年、2006年及2012年住院精神分裂癥患者單一氯氮平使用頻率、合并氯氮平使用頻率及氯氮平使用總頻率均呈下降趨勢(P<0.05，見表1)。

2.2 首次與2次及以上住院患者3年氯氮平使用情況比較 首次住院患者單一氯氮平使用頻率及氯氮平使用總頻率均呈下降趨勢(P<0.05)。2次及以上住院患者單一氯氮平使用頻率、合并氯氮平使用頻率及氯氮平使用總頻率均呈下降趨勢(P<0.05，見表2)。

2.3 不同級別醫院3年氯氮平使用情況比較 3年間市、縣級醫院單一氯氮平使用頻率均呈下降趨勢(P<0.05)；市級醫院合并氯氮平使用頻率呈下降趨勢(P<0.05，見表3)。首次住院患者省、市、縣級醫院單一氯氮平使用頻率均呈下降趨勢 (P<0.05)；省、市、縣級醫院合并氯氮平使用頻率3年間差異無統計學意義(P>0.05)；2次及以上住院患者市、縣級醫院單一氯氮平使用頻率呈下降趨勢 (P<0.05)；市級醫院合并氯氮平使用頻率呈下降趨勢(P<0.05，見表4)。

表1 3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the frequency of clozapine use during 3 years

表3 不同級別醫院3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the frequency of clozapine use in different level hospitals during 3 years

表2 首次與2次及以上住院患者3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the frequency of clozapine use between the patients hospitalized in the first time and more than 2 times during 3 years

表4 不同級別醫院首次與2次及以上住院患者3年氯氮平使用頻率比較〔n(%)〕Table 4 Comparisons of the frequency of clozapine use between the patients hospitalized in the first time and more than 2 times in the different level hospitals during 3 years

3 討論

本研究結果顯示，河北省住院精神分裂癥患者使用氯氮平的頻率在2002、2006、2012年間呈下降趨勢。本研究進一步分析顯示，首次住院患者使用氯氮平的頻率在2002、2006、2012年間也呈下降趨勢，其中單一使用氯氮平的患者在2002年占32.8%，而2012年僅為10.5%；2次及以上住院患者單一氯氮平使用頻率、合并氯氮平使用頻率均呈下降趨勢。導致以上結果的原因是隨著新型抗精神病藥物地不斷研制開發，氯氮平使用頻率呈逐年下降趨勢[7-9]；臨床工作者越來越關注患者的功能康復，而氯氮平以其諸多潛在不良反應可能不利于患者功能的恢復，甚至可能導致陰性癥狀和認知損害的加重，因此其臨床應用逐漸受限[10-11]；另外隨著社會的進步及生活條件的改善，人們對生活質量的要求越來越高，精神疾病患者及家屬迫切希望能用上療效好又不影響患者生活質量的抗精神病藥物，而氯氮平雖療效肯定，但不良反應較多，有些不良反應嚴重影響了患者的生活質量，因而導致氯氮平使用逐年減少[12]。我國精神分裂癥防治指南中明確指出推薦將氯氮平作為二線用藥使用[13]。國外Tan等[14]研究也認為治療指南的頒布和修訂、醫療保障制度變化和社會經濟的發展等因素也使藥物治療的模式發生相應變化。目前臨床醫生在用藥的選擇上更注重使用安全有效及不良反應較少的抗精神病藥物，以規避醫療風險等因素。以上均可能與氯氮平使用頻率下降有關。

同時本研究發現，市、縣級醫院單一氯氮平使用頻率均呈下降趨勢，筆者認為這可能是由于基層新型農村合作醫療報銷比例高，導致患者首次發病多在基層治療，以上醫生因素、患者因素及防治指南的改變可能導致氯氮平使用逐漸下降；而市級醫院合并氯氮平使用頻率呈下降趨勢，2次及以上住院患者市、縣級醫院單一氯氮平使用頻率、市級醫院合并氯氮平使用頻率在2002、2006、2012年間也呈下降趨勢，這可能與市級醫院醫生受防治指南的影響觀念改變以及家屬對患者的期望值過高有關；首次住院患者省、市及縣級醫院單一氯氮平使用頻率呈下降趨勢，這與臨床平時的治療理念以及現行的做法相一致；首次住院患者省、市、縣級醫院合并氯氮平使用頻率無明顯差異，2次及以上住院患者省級醫院單一、合并氯氮平使用頻率以及縣級醫院合并氯氮平使用頻率也無明顯差異。筆者認為可能原因為精神分裂癥患者病情反復發作導致癥狀難以控制，而氯氮平又是目前治療難治性精神分裂癥療效肯定的藥物以及氯氮平也是惟一可能具有預防精神分裂癥患者自殺的抗精神病藥物，導致目前氯氮平仍保持著一定的使用頻率，尤其是合并使用頻率[15]。

總之，氯氮平在河北省住院精神分裂癥患者中使用頻率呈下降趨勢，精神分裂癥藥物治療比較規范，與精神分裂癥防治指南要求較一致[13]；但不同級別醫院首次住院患者合并氯氮平使用率下降趨勢不明顯，應引起臨床關注。本研究雖為在全省精神衛生機構內的調查，但并未完全涵蓋河北省的精神衛生機構；且因診斷標準存在差異，可能導致納入的病例數量上存在偏差，導致結果存在偏倚；同時也沒有對精神分裂癥患者的各個分型進行分析，設計上存在一定缺陷，以期在以后的調查中更加完善。

志謝：本調查得到了北京大學精神衛生研究所司天梅博士的指導及河北省各級精神衛生機構的支持與配合，特此感謝！

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