積極性社區干預治療精神分裂癥患者的成本-效果分析

吳 越，張 恒，樊瑩瑩，張紫娟，陸鑫曉，沈文嫻

精神分裂癥的遷延性病程和高復發率特點，導致患者社會功能下降，失業率和致殘率增高，是引起患者家庭因病致貧的主要原因之一。研究表明，精神分裂癥患者出院后，在社區接受全面的康復治療是改善精神分裂癥遠期預后和結局、提高患者生存質量的有效方法[1]。積極性社區干預是一種精細化的強化性個案管理模式，通過組建綜合性服務團隊(包括藥物治療、心理治療團隊、職業康復團隊、家庭康復團隊等)為患者提供全方位的服務，在改善臨床癥狀的同時，提高患者的日常生活能力、人際交往能力、工作能力以及生活質量等。在美國、英國、澳大利亞等西方國家，積極性社區干預已被社區團隊全部或部分采用，并經過實踐證明能較大程度地改善患者就業率和社交能力、減少復發再住院率[2-3]。為探索積極性社區干預在我國運行的有效性和可行性，本研究在重性精神病管理網絡基礎上，對無錫市南長區慢性精神分裂癥患者開展積極性社區干預的前瞻性對照研究，觀察其對精神分裂癥患者成本-效果的影響。現將該模式的療效和衛生經濟學評價結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年12月—2013年2月納入無錫市南長區重性精神病規范化管理的慢性精神分裂癥患者120例。入組標準：(1)符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版(CCMD-3)關于精神分裂癥的診斷標準[4]；(2)年齡18～50歲；(3)病程2年以上，病情穩定至少3個月，存在部分殘留癥狀或處于部分緩解狀態；(4)無業、失業人員或病假人員，并為無錫市常住人口；(5)目前服用抗精神病藥物維持治療，劑量相對穩定，有照顧者一起生活，并且照顧著對患者的花費情況及家庭情況較為了解，能提供可靠的相關信息；(6)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)孕期或哺乳期婦女；(2)合并精神發育遲滯的患者；(3)伴有嚴重軀體疾病，與精神分裂癥所造成的花費難以區分者；(4)1年內有異地遷移計劃者。采用隨機數字表法將患者均分為研究組和對照組各60例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 于2013年3月—2014年4月對兩組患者進行為期1年的干預。入組前對參與研究工作的社區綜合服務團隊進行統一培訓，包括精神衛生服務中心的醫生(主治醫生以上職稱)和護士(主管護師以上職稱)、社區精防醫生、社區全科醫生、心理咨詢師、職業治療師、街道或居委干部、社會工作者等，每位研究成員熟悉研究方案和流程并通過考核。以社區精防醫生、社區全科醫生為工作核心，精神衛生服務中心的醫生和護士提供系列培訓和技術指導，心理咨詢師、職業治療師進行專項康復，街道或居委干部、社會工作者進行組織和協調。

入組后，兩組患者均給予原有抗精神病藥物維持治療。研究組在此基礎上開展積極性社區干預，包括：(1)藥物康復：定期發放藥物，根據病情制定藥物劑量，定期隨訪，每月組織1次心理健康教育，講解精神病知識、藥物自我管理、藥物不良反應識別，提高治療依從性。(2)技能康復訓練：根據患者入組時的具體情況，制定個體康復計劃和康復目標，按計劃指導患者進行功能康復訓練，如社區生活技能訓練、社交技能訓練、職業功能訓練等，并布置家庭作業，2次/周。(3)家庭干預：對主要照顧者集中授課進行家庭教育，內容主要為精神病基礎知識、藥物知識、看護知識、應付解決矛盾的能力和家庭成員之間交流等，1次/月。(4)定期舉行集體活動：每3個月組織1次多個家庭參與的聯誼會，鼓勵與會者互動、分享康復經驗。(5)危機干預：工作人員24 h處于“on-call”狀態，最大限度為患者提供幫助，幫助患者協調與家庭成員或社區成員之間的矛盾；為患者提供24 h現場應急處置干預(如病情復發、癥狀加重或嚴重藥物不良反應等)，必要時提供快速轉診服務。對照組接受常規社區精神衛生服務：(1) 納入重性精神病網絡進行規范化管理，提供常規社區衛生服務，并有精神衛生中心的醫生提供點對點技術支持。(2)定期有精防醫生進行隨訪，根據病情評估指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。(3)每月有精神專科醫生進行精神病防治知識健康教育講座，發放精神科健康教育小手冊和有關精神疾病的科普書籍。隨訪期間根據研究方案的流程對入組患者進行相應的記錄。

1.2.2 研究工具 (1)自制社區精神分裂癥相關成本調查表，包括：①直接成本：門診費用、社區康復費用、社區精神病防治費用、住院費用；②間接成本：因疾病造成的財產損害花費、家屬照顧缺勤費用、住院探視交通費用等。自制調查表具有良好的重測信度和結構效度，各條目重測相關系數為0.656～0.911，條目之間的相關系數為0.303～0.822。(2)陽性和陰性癥狀評定量表(the Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[5]，由陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3個分量表組成，共30項，按1～7級評分，最高分210分，總分越高反映病情越嚴重。(3)世界衛生組織生命質量測定量表簡表(the World Health Organization Quality of Life-BREF,WHOQOL-BREF)[6]，包括生理領域、心理領域、社會關系、環境領域4個維度，共26項，最高分100分，評分越高反映生存質量越好。

1.2.3 評定指標 (1)記錄兩組患者干預后1年內與精神疾病相關的總成本：總成本由直接成本和間接成本組成。社區康復費用按實際參加的康復課程計費；社區基本防治費用按所接受的服務次數計費。財產損害花費根據實際損壞物品價格計算；家屬照顧缺勤費用根據實際停工，按照當地年人均收入折算。(2)效果評定：①兩組患者干預1年時PANSS評分減分量(E1)；②兩組患者干預1年時WHOQOL-BREF評分增分量(E2)。(3)成本-效果評定：分別以PANSS得分、WHOQOL-BREF得分為治療效果進行成本-效果分析，①平均成本-效果比(C/E)=總成本/治療前后各量表評分的差值；②增量成本-效果比(△C/△E)=(研究組成本-對照組成本)/(研究組效果-對照組效果)。

1.2.4 質量控制方法 主要研究者負責監督研究進程和質量評估，參加量表評定的醫師不知情患者的分組情況。所有資料由質控人員負責發放、收集和保存，并對資料數據進行核對和錄入。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在為期1年的隨訪中無一例脫落。兩組患者的性別構成、年齡、首次發病年齡、婚姻狀態、受教育年限、病程、住院次數、藥物劑量、家庭月收入、服藥依從性、主要照顧者情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 成本分析 兩組總成本比較，差異無統計學意義(P>0.05)。研究組社區精神病防治費用、住院費用、住院探視交通費用、家屬照顧缺勤費用低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 效果分析 干預前兩組患者PANSS得分、 WHOQOL-BREF得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后1年時兩組E1、E2比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者干預前各量表評分及干預后1年時E1 、E2比較分)Table 3 Comparison of scale scores before intervention and E1,E2 after 1 year intervention between the two groups

注：PANSS=陽性和陰性癥狀評定量表，WHOQOL-BREF=世界衛生組織生命質量測定量表簡表

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

注：*為χ2值

表2 兩組成本比較元)Table 2 Comparison of the cost between the two groups

注：-表示無此數據

2.4 成本-效果分析 分別以PANSS得分、WHOQOL-BREF得分為治療效果進行成本-效果分析，PANSS評分每減少1分、WHOQOL-BREF評分每增加1分，研究組的C/E1和C/E2均低于對照組。敏感性分析顯示，假設總成本下降10%，而E1、E2維持不變時，研究組的成本-效果仍低于對照組(見表4～5)。

表4 兩組患者成本-效果分析(元)Table 4 Comparison of the cost-effectiveness between the two groups

注：-表示無此數據

表5 兩組治療方案的敏感性分析(元)Table 5 Comparison of the sensitivity analysis between the two groups

注：- 表示無此數據

3 討論

精神分裂癥因病程的慢性化和衰退傾向，給患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔。國內外研究證實，有效的社區康復可以較大程度提高患者對藥物治療的依從性，穩定病情，減少復發，提高患者的生存質量[7-8]。我國約800萬精神分裂癥患者，多數生活在社區，因此以社區為載體開展康復學治療顯得尤為重要[9-10]。隨著“686”項目的實施，目前國內大部分社區精神分裂癥患者均納入了重性精神病管理網絡，得到不同程度的藥物治療，患者的肇事肇禍率和復發率顯著降低，但由于基層專業技術人員和醫療資源的不足，傳統的社區衛生服務主要以監管服藥為主，缺少多學科組成的康復隊伍，難以做到對患者精細化個案管理，因此社區精神障礙患者的生存質量和社會功能不容樂觀，制約了穩定率和復發再住院率的進一步改善[11]。

本研究整合了精神專科醫生、社區精防醫生、社會工作者、職業治療師、心理治療師和家庭等資源，為社區精神疾病患者提供心理、生活、社會功能等全面康復，研究結果顯示，干預前兩組患者一般資料和各量表得分無明顯差異，干預后1年時，研究組E1、E2均高于對照組，提示積極性社區干預能更好地改善臨床癥狀，提高患者的生活質量。

精神疾病的總成本包括直接成本和間接成本。本研究結果顯示：研究組總成本高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義。積極性社區干預通過藥物康復和技能康復訓練，提高了患者的治療依從性和生活質量及社會功能，從而提高了病情穩定率，減少了復發再住院率。另一方面，通過對家庭成員的心理支持和家庭教育等措施，提升了家屬對癥狀的識別和應對技能，家屬自身的心理健康水平和應激能力提高，家庭成員之間的關系更加緩和，從而給患者提供了一個和諧的生存環境，提高生存質量的同時治療的依從性增加，促進了患者的全面康復。國內劉新民[12]和鄭宏等[13]認為精神分裂癥患者家屬的心理、生活狀況和家庭疾病負擔容易受到患者治療狀況及所處社會環境的影響，反之家屬的生活質量、心理健康水平也會對患者的預后和康復產生一定的影響。因此，雖然積極性社區干預需要一定的康復費用(占直接成本的70.45%)，由于其降低了住院費用、社區基本防治費用和間接成本，最終研究組患者的總成本和對照組相當，此結果與國效峰等[14]研究一致。

精神社會文明的進步促使對疾病結局的研究越來越關注患者的生存和健康狀況，尤其對生活質量進行評價，在衛生經濟學領域，也常以生存質量作為臨床治療的效果，來進行成本-效果分析[15]。本研究結果顯示，兩組治療效果E1、E2有明顯差異，根據衛生經濟學研究理論，當不同治療方案的療效差異明顯時，一般采用成本-效果分析[16]。本研究通過成本-效果分析顯示，研究組和對照組PANSS量表評分每減少1個單位，分別需付出839.57元和1 881.25元；WHOQOL-BREF量表評分每增加1個單位，分別需付出424.56元和1 034.98元，說明取得同等的治療效果，研究組的成本較對照組的成本少，提示積極性社區干預是一種經濟有效的精神分裂癥社區干預模式，效率高于傳統模式。傳統的社區精神衛生服務以監管服藥、注重社會穩定、減少肇事肇禍為主，其個案化管理限于常規的工作時間，社區精防醫生對患者無法維持服務時一般只能放棄，缺少康復團隊的支持。增量-成本效果分析，每增加1個單位效果，研究組只需分別較對照組多支出 58.85(△C/△E1)元和28.06元(△C/△E2)，說明研究組只需少量的成本便可換取較高的效果。靈敏度分析顯示，在變量做微小變動時，本研究成本效果的結果并不發生改變，進一步說明積極性社區干預是一種經濟有效的社區干預模式。

綜上所述，雖然積極性社區干預較傳統的社區精神衛生服務勞動強度大，但從衛生經濟學角度分析，其能顯著改善慢性精神分裂癥患者的臨床癥狀和生活質量，和傳統的社區精神衛生服務相比并未增加總成本，是一種高效低耗的社區治療模式。因此，建議在有條件的地區可以進一步合理優化配置衛生資源，推行積極性社區干預模式的社區精神衛生服務。因受到人力資源及其他因素的影響，本研究還存在許多不足之處，如研究樣本來源于同一社區，雖然本研究在前期通過社區工作人員、精防醫生等做好解釋宣傳工作，盡量減少兩組之間患者和家屬的疑惑而產生的干擾因素，但“沾染”因素不能完全排除。在以后的研究中，應致力于對多個行政區進行平行對照研究，獲得更具有代表性的結論，為地方政府的精神衛生決策提供參考。

1 沈漁邨.精神病學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2011:995-1001.

2 Dixon L.Assertive community treatment：twenty-five years of gold[J].Psychiatric Services,2000,51(6):759-765.

3 Killaspy H,Bebbington P,Blizard R,et al.The REACT study :randomised evaluation of assertive community treatment in north London[J].BMJ,2006,332(7545):815-820.

4 陳彥方.中國精神障礙分類與診斷標準[M].3版.濟南：山東科學技術出版社,2001：75-78.

5 司天梅,楊建中,舒良，等.陽性和陰性癥狀量表(PANSS,中文版)的信、效度研究[J].中國心理衛生雜志,2004,18(1):45-47.

6 《行為醫學量表手冊》(特刊)[J].中國行為醫學科學,2005,14(6):517.

7 Kopelowicz A,Liberman RP.Integrating treatment with rehabilitation for persons with major mental illness[J].Psychiatr Serv，2003，54(11)：1491-1498.

8 傅偉忠,張明,秦虹云，等.社區綜合康復模式對慢性精神分裂癥患者療效評估[J].上海預防醫學,2013,25(3):113-116.

9 季衛東,周國權,黃佩蓉等.發展中國社區精神衛生服務體系的思考[J].中國衛生資源,2011,14(4):245-247.

10 黃健.社區康復訓練對改善精神分裂癥患者社會功能的作用[J].中國醫刊，2013，48(10)： 87.

11 費立鵬.中國的精神衛生-21世紀的挑戰和選擇[J].中國神經精神疾病雜志，2004,30(1):1-10.

12 劉新民.家庭心理治療在社區精神衛生中的作用[J].中國全科醫學，2007,10(11)：876-879.

13 鄭宏，陳思路，牛昕，等.社區綜合服務團隊對精神分裂癥患者家庭的干預效果分析[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2141-2143.

14 國效峰，趙靖平，翟金國，等.抗精神病藥單用與結合心理社會干預對非慢性精神分裂癥患者一年結局的影響[J].中華精神科雜志，2009,42(1):7-11.

15 Loevinsohn BP,Sutter RW,Costales MO.Using cost-effectiveness analysis to evaluate targeting strategies：the case of vitamin A supplementation[J].Health Policy Planning，1997，12(1):29-37.

16 胡善聯.衛生經濟學基本理論與方法[M].北京：人民衛生出版社，1996：96-108.