信息化時代的保險反舞弊工作機制初探

陳 巍

信息化時代的保險反舞弊工作機制初探

陳 巍

舞弊是指組織內外人員采用欺騙等違法違規手段，損害或謀取組織經濟利益，或謀取個人不正當利益的行為。在信息化時代，隨著計算機技術、網絡技術、信息技術的廣泛使用，保險公司經營活動和管理模式發生了重大變化，企業舞弊行為也出現了隱蔽性強、適用的技術手段新、取證難等新的特征，如近期保險行業出現的串通舞弊、計算機舞弊、系統信息舞弊等，都體現出舞弊行為在方式、手段上的新特征。目前，現場調查等傳統反舞弊手段已經不能適應新形勢的發展，亟需根據信息化的發展，探索和建立新的反舞弊工作機制。從國際發展來看，利用數據進行分析和挖掘，在線查實舞弊案件或找出舞弊線索，是非常有效的手段。同時，我國保險公司正逐步實現數據的集中化管理，這為以數據分析為基礎的反舞弊工作提供了基礎。

一、數據分析系統是信息化時代反舞弊工作的基礎

建立數據分析系統是大數據時代下開展反舞弊工作的基礎。借鑒國內外系統建設的最佳實踐，數據分析系統的構架一般包括四個層級，即數據層、分析層、管理層、展示層（如圖1）。

數據層就是建立符合開展舞弊案件分析的相關數據集市，主要包括與舞弊相關的數據，如財務數據、業務數據、管理數據等，目的在于為舞弊案件的分析提供全面的數據。對保險舞弊案件發生比較多的環節，如費用、理賠、投資等，應確保檢查數據的全覆蓋。

分析層主要是在數據集市的基礎上，建立相應的數據分析工具。目前，國內外已經形成較為成熟的數據分析軟件，如SAS系統、ACL系統等。分析層主要是滿足舞弊案件數據分析中的數據質量分析、指標數據對比分析、數據統計回歸、聚類分析等功能。要建立與大數據相匹配的分析流程，包括分析沙箱、分析數據集、嵌入式評分等。

管理層就是要實現對反舞弊工作的全面管理，建立舞弊模型分析、案件線索信息傳遞、可疑事件核實、調查結果反饋等管理體系。同時，為提高管理系統的有效性，需要建立反舞弊工作的模型庫、案例庫和知識庫。模型庫是以已查實的舞弊案件為基礎建立的對保險舞弊行為進行管理和歸檔的模塊。案例庫和知識庫主要是為反舞弊工作提供可借鑒的案例并提供相關制度查詢的功能模塊。

展示層主要是展示規則模型運算的結果和各類監測指標體系運行的結果，便于管理層和相關工作人員把握舞弊案件動態，獲得反舞弊工作的預警。同時，展示層還具有展示反舞弊工作情況和工作進展的功能，以便公司經營管理人員統籌推進反舞弊工作。

二、組織模式是信息化時代反舞弊工作的組織保障

建立與信息化時代發展相適應的組織體系是開展反舞弊工作的組織保障。

（一）組織體系的不完善，制約了反舞弊工作的開展

我國保險行業的反舞弊工作主要由紀律檢查、合規管理、內部審計等部門共同實施。這種傳統的舞弊案件的檢查模式，在方法上，主要是以舉報為線索、以現場檢查為手段；在管理上，主要是通過部門間的協調和組織來實現。隨著信息化時代的發展，這種組織模式已經不能適應環境的變化，主要體現在：一是查處是點對點的檢查方式，缺乏全面性；二是主動性不夠，在日益隱蔽的舞弊手段下，缺乏應有的威懾力；三是專業性不足，缺乏專門的數據分析人員進行全面的數據分析和挖掘，專業化不強，針對性差，成效不高。

（二）建立反舞弊專業團隊是信息化時代的要求

保險公司應建立專業的反舞弊團隊，負責具體舞弊信息的收集、分析、調查和處理工作。改變被動查處的工作模式，舞弊線索應由獨立調查機構主動調查，并主動地監測和評估舞弊風險，獨立開展舞弊調查、取證工作，將舞弊事件的處理結果進行公示，從而提升反舞弊機制的威懾力。

專業的反舞弊團隊需要包括數據分析和現場調查兩大類專業人員。

數據分析人員需要熟悉保險業務，具有數據分析和挖掘的技能，負責數據的提取、模型的建立、規則的編寫、運行結果驗證等工作，以便找出舞弊線索或直接提取證據，實現舞弊案件的在線查處。

現場調查人員需具有專業的知識和技能，要有一定的反舞弊工作背景和經驗，主要負責獨立的、主動的現場調查工作。為提高現場調查的針對性，現場調查人員還需要利用專業知識對可疑數據進行分析和判斷，對舞弊分析模型的有效性提出優化和完善建議。

三、建立工作機制是反舞弊的關鍵

建立大數據時代的反舞弊查處工作機制是提高工作成效的關鍵。在專業的反舞弊組織體系下，需要建立與組織體系相適應的工作機制。

（一）強化反舞弊工作自我完善功能

目前，保險公司的反舞弊工作，主要由紀律檢查、合規管理、內部審計等部門分別執行，存在整體計劃性差、自我完善能力不強的問題，需要建立包括反舞弊工作計劃機制、識別機制、分析機制、模型管理機制、跟蹤處理機制等完整的運行管理機制，并結合各階段的工作，不斷總結和完善，最終形成一個閉合循環的自我完善、不斷提高的管理體系。

圖1 系統架構圖

圖2 反舞弊工作機制圖

（二）提高反舞弊工作成效的運行機制

反舞弊工作是一個系統工程，除了建立健全內部控制體系外，需要根據信息化時代舞弊案件的特點，不斷提高對舞弊案件的查處力度，形成“違必查、查必罰”的機制和強大的威懾力（詳見圖2）。

1．工作計劃機制。根據監管要求及舞弊行為的實際情況，分析評估公司的舞弊風險，確定舞弊案件發生的可能性，建立以防范風險為導向的反舞弊工作計劃。目前，制定反舞弊工作計劃主要有“自上而下”和“自下而上”兩種模式。一般地，制定計劃需要對業務數據進行充分的分析，充分聽取業務部門對反舞弊工作的意見；同時，應與監管部門進行溝通，了解監管部門的監管重點，提高反舞弊工作的計劃性、主動性和針對性。

2．識別分析機制。收集監管處罰信息、行業舞弊案件、公司歷史事件等資料，形成舞弊案件分析工作庫，提煉出案件發生的要素、涉及的指標，并歸納舞弊案件發生的內在邏輯，形成舞弊案件的規則模型。通過規則模型的計算，發現可疑數據，并對舞弊可能高、預計損失大的線索進行核實。同時，根據業務發展的特點、公司體制機制的變化，進行風險分析，模擬反舞弊規則模型。

要建立案例信息共享機制。信息化時代的特點是知識爆炸和信息爆炸，迫切需要形成知識的積累和共享。在反舞弊工作中，需要形成舞弊案件的知識庫和案例庫，提高舞弊案件識別和分析的有效性。

建立關鍵舞弊風險指標預警機制。可以通過訪談和數據分析等方式準確識別舞弊風險，評估風險暴露，并針對特定風險制定分析程序。廣泛地運用數據挖掘、持續監控、關鍵舞弊風險指標分析等現代化的技術手段，發現新的、隱藏的舞弊風險，并建立舞弊案件舉報與系統分析相結合的機制。

3．模型管理機制

建立規則模型的入庫、優化和出庫管理制度。要根據業務發展、環境變化以及舞弊案件的特點，進行風險分析，探索和完善舞弊監測的規則模型，形成前瞻、有效的舞弊案件監測模型的創新和優化機制。同時，對一些不適應環境變化、無效的監測模型要及時進行清理。

4．跟蹤處理機制

要建立舞弊案件的跟蹤處理機制。一是工作團隊要對業務條線進行跟蹤；二是要跟蹤在線篩查出來的舞弊案件的整治結果；三是建立舞弊案件信息報告及共享制度，提高協同效率，豐富分析手段，改善分析模型。

5．評估完善機制

工作團隊要建立定期的反舞弊工作評估機制，對反舞弊工作進行階段總結和回顧，并將成功的經驗進行固化，形成長效工作流程。同時，定期召開情況通報會，分析舞弊案件發生的原因，評價現有反舞弊程序及控制措施，進一步完善反舞弊工作制度及措施。

（作者單位：太保集團）