合并糖尿病外科手術患者圍術期治療效果分析

張仕宏

公主嶺市秦家屯鎮中心衛生院，吉林公主嶺 136114

合并糖尿病外科手術患者圍術期治療效果分析

張仕宏

公主嶺市秦家屯鎮中心衛生院，吉林公主嶺 136114

目的探討合并糖尿病普通外科患者圍術期治療措施和效果。方法回顧性分析2009年6月—2013年12月收治的60例合并糖尿病外科手術患者的臨床資料。結果60例患者中，4例出現切口感染，2例泌尿系統感染，4例低血糖，2例酮癥酸中毒。術后平均住院12 d，圍術期未見死亡病例。結論對合并糖尿病的外科患者，圍術期必須合理應用胰島素嚴格控制血糖，是手術成功和防治并發癥的一個關鍵因素。

糖尿病；外科手術；圍術期；治療效果

圍術期嚴格控制血糖將直接影響合并糖尿病患者手術的成功率，同時對患者的術后并發切口感染、胃腸吻合口瘺等發生率也將產生直接的影響。因此，糖尿病患者的圍術期合理處理是手術成功的關鍵。該文以60例合并糖尿病普外科手術患者為研究對象，探討圍術期血糖控制方法。回顧性分析2009年6月—2013年12月收治的60例合并糖尿病外科手術患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例符合1999年WHO糖尿病診斷標準的合并2型糖尿病普通外科手術患者中，男性45例，女性15例；年齡在35～72歲之間，平均53.5歲；病程在1月～18年之間，平均11.2年；52例擇期手術，8例急診手術，均為腹部手術。

1.2 治療方法

術前治療：擇期手術者，術前3～7 d停用口服降糖藥，根據餐前30 min血糖檢測值和患者實際，合理確定胰島素用量，使空腹和餐后2h血糖值分別降至7.2～8.3和6.8～11.5 mmol/L。急診手術者，血糖在16.8mmol/L以下和以上者，分別給12或50U胰島素+500mL生理鹽水靜脈滴注，之后根據每小時血糖檢測值合理調整滴速和藥物用量。

術中治療：術晨和進手術室前測血糖，胰島素用量為術前一日的一半。手術超過2 h后，應根據血糖和酮體檢測值合理調整胰島素用量，檢測頻次1次/30～60 min。

術后治療：為避免低血糖和高血糖昏迷的發生，術后當天檢測血糖頻次為1次/1～2 h，平穩后1次/4～6 h，以隨時調整胰島素用量。術后早期能進食者，胰島素應在餐前30 min皮下注射，用量一般與術前相同。術后早期不能進食者，每日靜脈補充200 g左右的葡萄糖，并用胰島素對抗，飲食恢復正常后改用口服降糖藥。同時，監測血糖、尿糖，調整降糖藥至維持量。血糖控制不佳或有并發癥者，可使用胰島素泵或胰島素持靜點或皮下注射。為避免術后感染的發生，術后要保持引流通暢，加強換藥，保持敷料干燥。可以延期2～3 d拆除切口縫線，必要時采用間斷拆線的方法。術后要加強營養治療，積極開展護理治療活動，預防并發癥的發生。

2 結果

60例患者中，4例出現切口感染，2例泌尿系統感染，4例低血糖，2例酮癥酸中毒。術后平均住院12d，圍術期未見死亡病例。

3 討論

合并糖尿病患者實施行外科手術，存在的風險性較高，對病程較長的患者影響較為明顯，腎病、通常并發高血壓和心臟病等慢性疾病，手術耐受性很差。主要的術后并發癥是傷口愈合不好、感染和酮癥酸中毒，產生的原因有：①正常的情況下，細胞氧代謝需要充足的葡萄糖作為能量，一旦供應不充分，就會降低創口處的成纖維細胞功能。在上皮增生過程中，導致減少膠原沉積，傷口缺乏抗張強度，致使創口愈合很慢；而糖尿病患者血糖控制達標，其傷口愈合狀況就會同健康人一樣，這是糖尿病患者傷口愈合不良的主要原因所在。②糖尿病患者合并感染較為常見，這主要是由于糖尿病患者的白細胞功能減退所造成的，減弱了患者的機體防御能力。③由于糖尿病患者體內不能分泌足夠的胰島素，使糖原的合成受到影響，造成升高血糖的后果；導致體內過多的葡萄糖向脂肪酸轉化，而酸性中間代謝產物酮體又是由脂肪酸進一步轉化而來的，且酮體形成過多。體內蛋白質糖向葡萄糖轉化，在沒有充分利用血糖的情況下，血糖就隨尿排出體外，酮體物質與糖尿造成的滲透性利尿堆積在血和尿中，導致機體出現電解質紊亂、代謝性酸中毒和脫水等不良表現，這就是酮癥酸中毒。

為提高合并糖尿病外科手術患者的治療效果，應做到以下幾個方面：

術前應為患者補充足夠的熱量、蛋白質和維生素，以避免手術應激和禁食造成酮體生成增多。為防止酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷的發生，要注意補充細胞外液和鉀離子。為避免術中和術后并發癥的發生，術前應控制血糖在手術要求的范圍內。

要加強血糖監測，合理調整胰島素用量和指導其他治療活動。術前血糖較高者，術中避免使用葡萄糖，術中監測血糖，頻次為1次/1 h，維持血糖在7.0～11.1 mmol/L之間。手術開始前，應常規使用抗菌藥物，手術4 h以上者追加1次。患者術后病情平穩后，仍應常規監測血糖。術后每日補充150～200 g糖和足量維生素尤其是維生素C，積極糾正水電解質紊亂。術后2周的血糖控制狀況是影響糖尿病人術后恢復的主要因素，一般要求術后血糖與術前處于同一水平，可降低術后并發癥的發生率和病死率。

要做好糖尿病并發癥的防治工作。手術可加重高血糖、高血鉀和代謝性酸中毒的程度，麻醉、創傷、失血、抗感染藥物、感染可使處于邊緣狀態心腎衰程度加重。糖尿病常導致心臟微血管、大血管和心肌病變，擾亂心臟自主神經功能，普遍較早伴發嚴重的冠狀動脈粥樣硬化，多見無痛性心絞痛和心肌梗死，療效相對較差。有心腦血管病史或心肌供血不足者，可在術前或術后3～7 d應用改善心肌供血的藥物，以避免心腦血管并發癥的發生。為降低血栓性靜脈炎和心肌梗死、腦梗死的發生機會，術后盡量及早下地活動，盡量減少止血藥的劑量和使用時間。

抗菌藥物要合理足量應用。感染是糖尿病患者的主要并發癥之一。患者并發血管病變后，周圍組織血流量和組織氧濃度降低，厭氧菌生長繁殖速度增快。因此，不宜長期用藥或預防性用抗菌藥物，正確的方法是短程足量應用。這可以縮短老年患者的臥床時間，預防墜積肺炎和壓瘡的發生。圍術期血糖控制不好是合并糖尿病普外科手術患者術后切口感染的重要因素，控制血糖是預防感染的首要措施。但是，在治療過程中應警惕發生低血糖的危險。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2005.

[2]楊成虎，范秀華.普外科手術切口感染危險因素與預防對策探討[J].西部醫學，2009，21（5）：808-809.

[3]史海安.關于普外科疾病并存糖尿病診治的意見[J].臨床外科雜志，2003，11(2)：65.

R473.6

A

1672-4062（2014）08（a）－0015-01

2014-05-05）

張仕宏（1974-），男，吉林公主嶺人，大專，主治醫師，主要從事普外科臨床工作。