微創內固定系統和髁支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的對比研究

陳俞濤 楊江偉 侯海斌 王春生 王坤正

微創內固定系統和髁支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的對比研究

陳俞濤1楊江偉1侯海斌1王春生2王坤正2

目的 探討應用微創內固定系統（LISS）與股骨髁支持鋼板治療股骨遠端C型骨折的并發癥和早期臨床效果療效差異。方法回顧性分析46例行內固定的股骨遠端C型骨折患者，其中25例行微創內固定系統內固定（LISS組），21例行股骨髁支持鋼板內固定（髁鋼板組），從手術相關指標、術后并發癥及患側膝關節功能評分對2種治療方法進行比較分析。結果與髁鋼板組相比，LISS組切口長度短，術中出血量少，骨折愈合所需時間短（P＜0.05），2組手術時間、住院時間比較差異無統計學意義。LISS組內固定斷裂1例。髁鋼板組內固定松動、斷裂各1例，術后4周發生感染1例，骨折不愈合1例，因患膝關節活動度降低行膝關節鏡下松解術1例。LISS組Evanich評分總分為（90.6±3.3）分，高于髁鋼板組的（81.2±1.8）分。結論LISS是治療股骨遠端C型骨折的理想內固定方式。

骨折固定術，內；股骨骨折；回顧性研究；股骨遠端骨折；微創內固定系統；股骨髁支持鋼板

股骨遠端為膝關節組成部分，其骨折發生率占全身骨折脫位的0.4%，可損害關節面或改變下肢負重軸線，治療較為復雜[1]。股骨遠端C型骨折外科治療術后的并發癥較多，包括感染、關節活動度下降、需植骨、畸形愈合和不愈合等[2]。隨著內固定器材及固定方法的更新發展，股骨遠端骨折的治療有了更多選擇，應用較為普遍的包括微創內固定系統（less invasive stabilization system,LISS）與股骨髁支持鋼板。本文總結了2007年9月—2012年2月我院采用LISS與股骨髁支持鋼板治療的46例股骨遠端C型骨折患者的臨床資料，并比較分析兩種治療方法的并發癥和早期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除死亡及失訪等原因共收集到46例在我院進行手術治療的股骨遠端C型骨折患者，其中LISS組25例，髁鋼板組21例，年齡20～78歲，平均54歲。所有骨折均為單側，其中左側16例，右側30例。46例患者中，開放性骨折3例，余均為閉合性骨折，26例單純股骨遠端骨折，20例合并多發傷，均為新鮮骨折。2組患者一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 入院后常規患肢皮牽引制動，完善常規術前檢查，評估患者手術的耐受性和術后康復能力。LISS固定組：硬膜外麻醉，患者仰臥位于可透視手術床，患肢大腿髖部墊高，取髕旁外側切口長約8 cm，縱行切開髂脛束及膝關節囊，將髕骨向內側翻開，顯露股骨遠端關節面，直視下復位股骨髁關節面骨折塊并用克氏針或7.3 mm空心加壓螺釘固定。再通過間接技術復位髁上骨折，C臂透視下通過手法牽引達到干骺端、骨干的對位、對線，糾正肢體短縮、旋轉、膝內外翻，依骨折長度將5、9或13孔LISS接骨板經股外側肌下插入至骨折近側骨皮質旁，不剝離骨膜。于骨折近端和股骨髁部經皮分別擰入4～5枚AO自攻型鎖定螺釘。該組25例術中均未植骨。髁鋼板組：術前準備、手術麻醉及體位同LISS組，采用股骨遠端前外側入路，切口長度必須允許骨折近端完整骨干上至少置入4枚螺釘，直視下使髁間骨折解剖復位關節面平整并用克氏針臨時固定，復位髁上骨折并選擇合適的股骨髁支持鋼板置于股骨遠端外側，遠折端用松質骨螺釘固定，近折端通過鋼板的動力加壓孔用皮質骨螺釘固定。

1.3 術后處理 術前0.5～2 h內或麻醉開始時給予抗生素至術后24 h，每日引流量小于50 mL時拔除引流管，進行雙側股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第3天及每個月復查X線片，逐步進行患肢不負重行走，待X線片顯示骨折臨床愈合后方可完全負重。

1.4 評價方法 記錄2組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。記錄有無感染、內固定松動或斷裂、骨折不愈合及膝關節僵硬等并發癥。依據膝關節Evanich評分[3]，從疼痛、穩定性、活動度、股四頭肌力量以及減分項目5個方面對末次隨訪時患側膝關節功能進行評價。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量資料符合正態分布的以±s表示，行t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 與髁鋼板組相比，LISS組切口長度短、術中出血量少、骨折愈合所需時間短（均P＜0.05），2組手術時間、住院時間比較差異無統計學意義，見表2。

2.2 術后并發癥比較 LISS組無感染和膝關節僵硬，內固定斷裂1例。髁鋼板組內固定松動、斷裂各1例，術后4周發生感染1例，骨折不愈合1例，因患膝關節活動度降低行膝關節鏡下松解術1例。

2.3 2組患者膝關節功能比較 LISS組活動度、股四頭肌力量和Evanich評分總分均高于髁鋼板組，見表3。

Table 3 Comparison of Evanich score at the last follow up between two groups of patients表3 2組患者末次隨訪Evanich評分比較（分±s）

＊P＜0.05

組別LISS組髁鋼板組t n 25 21疼痛38.2±4.1 37.8±3.3 1.635穩定性22.6±2.4 22.3±3.6 0.687活動度21.8±3.2 18.6±2.5 2.896＊組別LISS組髁鋼板組t n 25 21股四頭肌力量9.3±1.4 6.8±2.1 2.508＊減分項目2.4±0.7 5.3±1.1 2.693＊總分90.6±3.3 81.2±1.8 2.982＊

2.4 隨訪結果 46例獲得隨訪，其中2例隨訪6～8個月死亡，年齡均大于70歲，至末次隨訪時骨折愈合。其余患者隨訪13～38個月，髁鋼板組1例術后4周發生感染，為GustiloⅢB損傷，行清創、灌洗及抗生素骨水泥珠鏈置入。3例近端螺釘松動或拔出（LISS組1例,髁鋼板組2例），為AO分型的C3型，二次手術自體骨植骨重新內固定后隨訪骨折愈合。觀察無股骨髁內翻塌陷及遠端螺釘松動。髁鋼板組1例骨折不愈合，于二次手術時給予自體骨植骨并更換長鋼板內固定后隨訪骨折愈合。髁鋼板組1例因患膝關節活動度降低行膝關節鏡下松解術。

3 討論

由于骨結構的特點，股骨遠端骨折多為粉碎性、不穩定骨折，骨折接近膝關節，波及到關節面，易影響膝關節活動。在許多報道中，畸形愈合、不愈合及感染的發生率相對較高，是最難治的骨折之一[4]。

1975年，Wenzl[5]使用接骨板固定股骨髁上骨折，使用堅強內固定和早期活動的112例患者優良率達73.5%。股骨髁鋼板有一定的強度和韌性，根據骨的局部生理解剖形態制成，有時鋼板不夠貼附且塑形較為困難，而且固定的長度受到限制，為了更好地貼附，需要剝離骨膜，干擾了骨折的愈合，尤其對于老年人下肢血運較差、肌肉附著少的患者這種現象更加明顯。Mast等[6]倡導外科技術達到骨折間接復位，生物固定的原則是：（1）保留皮質骨碎塊的軟組織附著。（2）恢復關節面解剖。（3）恢復干骺端-骨干區的長度、旋轉和對線，無需恢復該區精確的解剖。進一步發展應用為肌肉組織下插板技術。本研究表明，LISS組術中出血量、骨折愈合時間均低于髁鋼板組。因患者術后可早期進行患肢功能鍛煉，骨折愈合時間短可更早實現患肢完全負重并進行進一步康復訓練。術后膝關節僵硬發生率低，且Evanich評分較髁鋼板組高。另外，肌肉組織下插板技術可應用髕旁切口，允許關節面的完全顯露、解剖固定和鋼板置入。該技術被LISS應用，其特征包括：（1）多枚可鎖入鋼板遠端的固定角度螺釘。（2）插入手柄允許經皮、自鉆、固定骨干部分鎖定螺釘。（3）肌肉組織下鋼板置入，鋼板無需與骨面完全貼附[7]。

LISS可以看作是內固定支架，它不幫助干骺端-骨干骨折的復位[8]，其放置類似于外固定架,僅僅是穩定骨折先前取得的復位。本研究中25例LISS組有1例為獲得良好的復位必須骨折端切開，無股骨遠端骨折固定丟失。Ehlinger等[9]指出骨質疏松、肥胖、關節內骨折、水平骨折線和手術醫生的經驗都可能影響該微創技術。LISS應用的難點在于干骺端-骨干間接復位和精確的內固定放置，因為骨折復位和固定必須同時獲得。LISS固定的最大益處歸于兩個因素：放置多枚固定角度鎖定螺釘提供骨折端穩定的能力和在股骨遠端放置經皮螺釘而不使干骺端-骨干骨折過度剝離的能力，這可以對骨質疏松骨、多平面關節內骨折特別是低位股骨遠端骨折的處理提供益處。

[1]Henderson CE,Kull LL,Fitzpatrick DC,et al.Locking plates for distal femur fractures:is there a problem with fracture healing[J]?J OrthopTramer,2011,25(suppl1):S8-S14.doi:10.1097/BOT.0b013e3 18207 0127.

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（2013-07-04收稿 2013-11-25修回）

（本文編輯 魏杰）

Comparative Study of LISS and the Condylar Support Plates in the Treatment of AO Type C Distal Femoral Fractures in Adults

CHEN Yutao1,YANG Jiangwei1,HOU Haibin1,WANG Chunsheng2,WANG Kunzheng2
1 Department of Orthopedics Ward 1,Yan’an University Affiliated Hospital,Yan’an 716000,China;2 First Department of Orthopedics Second Affiliated Hospital,Medical School of Xi’an Jiao Tong University

ObjectiveTo summarize complications and early clinical effect of less invasive stabilization system and the femoral condylar support plates in treatment of AO type C distal femoral fractures.MethodsWe reviewed 46 patients who had internal fixation of AO type C distal femoral fractures.Of all 46 patients,25 were with less invasive stabilization system and 21 were with femoral condylar support plates fixation.Comparative analysis was performed using intraoperative index,postoperative complications and the Evanich score at follow-up.ResultsAll 46 patients were followed up with a mean time of 19.6 months after surgery.The difference in incision length,blood loss,fracture healing time was significant between the 2 groups（P＜0.05）but not in the duration of operations and hospital stays（P＞0.05）.The statistical significance was also found in the total incidence of postoperative complications and the Evanich score at the last follow-up（P＜0.05）.ConclusionPatients with less invasive stabilization system fixation had the characteristics of less trauma,shorter fracture healing time,less postoperative complications and better functional recovery compared with femoral condylar support plates.Less invasive stabilization system had became an ideal internal fixation in treatment of AO type C distal femoral fractures.

fracture fixation,internal;femoral fractures;retrospective studies;distal femoral fractures;less invasive stabilization system;femoral condylar support plate

R681.8

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.025

1延安大學附屬醫院骨一科（郵編716000）；2西安交通大學第二附屬醫院骨一科