15例鞍上池蛛網膜囊腫患兒神經內鏡造瘺手術前后的護理

張 瑋

（天津市環湖醫院，天津 300060）

蛛網膜囊腫在顱內占位性病變中所占比例約1%，鞍上池囊腫在所有顱內蛛網膜囊腫中占5%～12.5%［1］。因其位置特殊，占據鞍上、第三腦室、腳間池和橋前池區域。癥狀除進行性顱內升壓高外，還有錐體束征和神經內分泌改變。因此，鞍上池蛛網膜囊腫需要積極處理。我院于2008年1月至2011年10月間收治15例鞍上池蛛網膜囊腫患兒。通過鞍上池蛛網膜囊腫神經內鏡造瘺術使患兒的顱內壓增高、發育遲緩、內分泌改變等癥狀得以改善，現將15例患兒鞍上池蛛網膜囊腫神經內鏡造瘺手術前后的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患兒，男9例，女6例；月齡8～20個月，平均14個月。所有患兒都存在腦積水相關癥狀，頭顱增大，囟門飽滿，以及煩躁易怒；其中雙下肢肌張力增高8例；多飲多尿7例；生長發育遲緩2例。MRI顯示囊腫部位位于外側裂5例；位于透明隔8例；位于枕大池2例。囊腫大小在5cm×5cm×7cm下者13例；囊腫大小在5cm×8cm×9 cm以上者2例。

1.2 手術方法 所有患兒術前均做頭顱MRI平掃（包括矢狀位T2加權像），MRI－cine（檢測腦脊液在中腦導水管的流動情況）等相關檢查，術中全部采用神經內鏡下腦室囊腫腦池造瘺（VCC）術式。在右側冠狀縫與過瞳孔的矢狀面相交處縱行切開頭皮，切口長度1cm，囊腫頂部和底部各造一瘺口，使囊腫與腦室和橋前池都有溝通。神經內鏡進入腦室后直接看到藍色球形穹頂，應用電凝器燒灼囊腫表面的血管，在無血管或血管相對較少的區域使用剪刀剪開穹頂壁并擴大瘺口，使瘺口直徑達到1cm以上。擴大瘺口，神經內鏡進入橋前池分離部分粘連的蛛網膜，囊縮小后可見到導水管上口，但術中不能判斷導水管是否通暢。撤出內鏡，骨窗應用明膠海綿加生物膠封閉，以免形成腦脊液漏。

1.3 效果 15例患兒造瘺完成率100%。術后影像學檢查均為造瘺術后改變。患兒癥狀緩解，顱高壓癥狀緩解，囟門下陷，搏動恢復；頭圍異常增大者，2個月后隨訪未發現頭顱再擴大的現象。雙下肢肌張力增高者，術后1周恢復，陣攣現象消失，足跟正常著地。多飲多尿癥狀于術后麻醉清醒即可見到明顯緩解。2例發育遲滯患兒經隨訪觀察于1年內轉為正常，無術后并發癥發生。

2 術前護理

2.1 健康宣教 向患兒家長講解疾病相關知識，針對其提出的問題給予必要的解釋，幫助患兒家長消除顧慮，積極配合治療及護理，加強護患溝通，介紹相關檢查目的，以取得家長的積極配合，完善必要的術前檢查。向患兒家長介紹手術的方式，術前術后注意事項，并囑其術前8h禁水，術前12h禁食，講解手術的必要性與優越性，使他們對手術有初步認識，消除緊張情緒。

2.2 術前準備 術前1日協助患兒洗頭并沐浴，剪短頭發至1 cm長度，修剪指甲，保持患兒的清潔衛生，術日晨備皮后再次協助患兒使用葡萄糖酸氯己定消毒頭皮。更換干凈衣褲，遵照醫囑于術前30min肌肉注射術前針劑。

3 術后護理

3.1 嚴密觀察生命體征及病情變化 本組15例患兒均麻醉清醒后拔除氣管插管，護送患兒住監護病房，每小時觀察神志瞳孔1次，本組患兒意識清醒并有哭鬧，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。觀察24h出入量變化并記錄。保持傷口敷料清潔干燥。監測生命體征變化每小時記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度，發現異常及時告知醫生處理。本組患兒術后3日體溫在37.3～38.5℃，考慮外科吸收熱，未予處理后體溫恢復正常。患兒麻醉未完全清醒時頭偏向患側，保持呼吸道通暢，術后給予抬高床頭15～30°，以利于靜脈回流，防止腦水腫［2］。協助患兒翻身時搬動頭部動作輕柔，盡量減少頭部活動。術后給予氧氣吸入以提高腦組織的供氧量。做好患兒的基礎護理，每日做口腔護理2次。及時更換尿墊或紙尿褲，防止患兒臀紅發生，保持皮膚清潔及患兒舒適。

3.2 營養支持 為保證患兒術后充分的營養與熱量以及促進腦組織的恢復，防止加重腦水腫，給予患兒高碳水化合物、高蛋白質、高維生素飲食，飲食中保證營養全面，色香味俱佳，增加雞肉、牛奶及水果蔬菜等。加強對家長的營養指導，促進患兒早日康復。本組患兒術后12h均有正常排氣，給予患兒流質飲食，包括母乳及配方奶粉，每次量50～150mL，每隔3h喂1次。術后第2日患兒有排便排氣，未出現腹脹嘔吐癥狀，飲食改為半流質。增加雞蛋羹、面湯、米粥等飲食，并保證每日口入量在750～1 250mL。

3.3 硬膜下出血及積液的觀察與護理 硬膜下出血及積液多發生在腦皮質較薄、術中腦室鏡內沖洗液灌注不足者［3］。對于術后少量硬膜下出血及積液，若無癥狀可待其自行吸收，如出血及積液量多或有癥狀者，可行皮下積液抽吸或行局部鉆孔外引流。本組5例患兒發生硬膜下積液，每日為患兒在無菌下抽吸硬膜下積液并給予加壓包扎換藥，7～1 4天后復查頭部C T硬膜下積液得到好轉。本組1例患兒于術后1 0個月出現硬膜下血腫，在局麻下行錐顱引流術，術后嚴密觀察該患兒的意識瞳孔及對光反射變化以及生命體征情況，患兒術后意識清醒，瞳孔等大等圓對光反射靈敏。密切觀察引流液的顏色、性質、量并每日記錄，每天更換引流瓶1次，保持傷口處紗布清潔干燥。術后第7日復查頭部C T，顯示患兒硬腦膜下血腫吸收良好，遵醫囑閉管1日后順利拔除引流管，病情好轉。

3.4 出院指導 教會患兒家長觀察患兒的神志、四肢活動、肌肉張力及前囟的張力及大小的方法。如患兒出現哭鬧不止、拒食、惡心嘔吐等，應立即到醫院就診。囑術后3個月到醫院門診復查C T或MR I。指導家屬合理喂養，加強適當鍛煉。

4 小結

鞍上池蛛網膜囊腫神經內鏡造瘺術是一種創傷小、切口小、出血少、術后恢復快的手術方式，但由于患者均為小兒，故充分做好術前對患兒家長的健康指導，術后嚴密觀察病情及生命體征變化，做好并發癥的觀察和護理，營養支持及對患兒家長的出院指導，是疾病順利康復的保障。

〔1〕 Al－Holou WN，Yew AY，Boomsaad ZE，et al．Prevalence and natural histo－ry of arachnoid cysts in children ［J］．J Neurosurg Pediatr，2010，5：578－585．

〔2〕 王秀東．一例大腦中動脈梭形動脈瘤顱內外血管搭橋術患者的觀察與護理［J］．天津護理，2012，20（5）：339－340．

〔3〕 薛藝紅，何峰，李秋昉．經神經內鏡第三腦室造瘺治療小兒腦積水的圍術期護理［J］．中國醫藥指南，2008，5（6）：139－140．