重型顱腦損傷合并應激性高血糖患者的護理

夏慧華

（九江市第三人民醫院，江西 九江 332000）

高血糖是重型顱腦損傷常見的并發癥之一。重型顱腦損傷嚴重威脅著患者的生命和生存質量，高血糖對顱腦損傷預后有很大的影響，它可增加腦缺血壞死的程度，兩者成正比關系［1］。因此，做好重型顱腦損傷應激性高血糖的護理至關重要。我院ICU自2011年1月至2013年6月共收治重型顱腦損傷并發應激性高血糖的患者30例，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者入院前均無糖尿病史，其中男20例，女10例，年齡20～78歲，平均54歲。入院時格拉斯（GCS）評分3～8分，CT示：原發性腦干損傷6例，腦內出血10例，腦挫裂傷14例；入院后行開顱手術22例，保守治療8例。入院后首次血糖值為7.4～18.2mmol／L，平均8.9 mmol／L。

1.2 血糖的監測 目前對應激性高血糖無嚴格定義，國內常用的診斷標準是：入院后隨機2次以上測定空腹血糖≥6.9 mmol／L，或隨機血糖≥11.1mmol／L，排除藥物性高血糖、甲狀腺功能亢進癥、急性胰腺炎引起的一過性高血糖、內分泌腫瘤、放療等因素引起的高血糖。本組30例患者均采用電腦床邊微創血糖監測方法，入院后2h內即給予血糖測定，血糖＞14mmol／L，每2h監測1次，病情及血糖值變化快且不穩定者每30～60min監測1次，待情況好轉、血糖值穩定后改每4 h1次，本組30例患者均為鼻飼流質飲食患者，測血糖在每次鼻飼之前進行，根據血糖值調節胰島素用量。

1.3 胰島素的使用 對于應激性高血糖患者首先積極根治原發病和嚴格控制外源性葡萄糖的輸入。本組30例患者采用以胰島素為主的綜合治療，靜脈給藥，輔以飲食控制，維持血糖在7.0～11.5mmol／L。對血糖濃度＞14mmol／L的患者，采用胰島素泵入的方法：普通胰島素50u加入生理鹽水50 mL中，以每小時4～6u的速度泵入，對血糖濃度≤14 mmol／L，采用2～4g葡萄糖靜脈滴注1u普通胰島素的比例以每小時1～2u的速度滴注。使用胰島素過程中根據監測的血糖數值隨時調整胰島素用量，使血糖值控制在安全范圍。

2 護理

2.1 并發癥的預防及護理 危重患者應激性高血糖可致許多嚴重并發癥，因此要嚴密觀察病情變化，根據神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的觀察來判斷有無顱內出血、腦水腫、顱內壓增高及腦疝形成。在病情觀察中，發現患者出現原發病不可解釋的意識障礙或伴有局限性發作的癲癇樣抽搐，同時伴有水、電解質紊亂等癥狀，應警惕高滲性昏迷的發生。胰島素治療過程中易出現低血糖的反應，顱腦損傷并發低血糖超過6h，會加重腦缺血、缺氧、腦水腫惡性循環的過程，因此使用胰島素過程中嚴密觀察，發現患者出現面色蒼白、心動過速、脈搏快而弱、出汗、呼吸淺快、血壓下降，提示有低血糖征象，立即停用胰島素，監測血糖，同時快速輸入葡萄糖，給予營養支持，每小時復查血糖，查至血糖平穩。靜脈注射胰島素后鉀由細胞外轉移到細胞內，使血清鉀降低，同時高滲性昏迷脫水糾正后排尿增加，容易致低血鉀，密切觀察患者有無腹脹、惡心、嘔吐、呼吸困難、心律失常、肌肉無力等低血鉀表現。為預防低血鉀癥，對于昏迷患者嚴密監測電解質濃度，盡早補鉀，保持水、電解質平衡。

2.2 加強基礎護理，預防感染 高血糖患者極易感染，感染程度與病情及控制程度有關。臨床以上呼吸道感染最為多見，其次為泌尿系感染［2］。做好基礎護理、嚴格無菌操作是預防感染的主要措施。保持病房空氣清新，加強口腔護理，保持口腔清潔無異味。協助患者每1～2h翻身拍背1次，氣管切開患者加強呼吸道管理，使用呼吸機時注意定期更換呼吸機管路并保持密閉，并留取痰標本行細菌培養及藥敏試驗，選用有效抗生素，減少肺部并發癥。保持皮膚清潔干燥，按時翻身并按摩受壓部位，睡電動氣墊床，防止壓瘡發生。留置導尿管患者做好會陰護理及膀胱沖洗，尿管應盡早拔除，以防尿路感染。顱腦手術患者應注意觀察傷口敷料是否清潔干燥，保持引流管通暢，防止逆流，嚴格執行無菌操作，遵醫囑合理使用抗生素，預防顱內感染。

2.3 加強營養，注意飲食護理 重型顱腦損傷患者由于傷后呈高代謝高分解狀態，能量消耗劇增，因此要求患者在控制總熱量前提下獲取足夠營養，給予糖尿病飲食。本組患者均在入院后24～48h給予鼻飼飲食，以低鹽、低脂、高蛋白、多維生素易消化吸收的流質飲食為主，多食蔬菜汁，禁食葡萄糖、糖及其制品，定期行生化檢查，預防水、電解質失衡。

3 小結

應激性高血糖不同于糖尿病高血糖和繼發性糖尿病高血糖，它是在危重癥患者急性期，機體為了度過危險期而調動各系統的應激反應所表現的一種短期的高血糖反應，它通過影響機體代謝、免疫功能，嚴重影響患者預后。重型顱腦損傷患者常常會發生應激性高血糖，會加重腦組織損傷及腦水腫，使致殘程度加重、病死率增加。本組30例患者通過準確監測血糖、合理應用胰島素、嚴密觀察病情、加強基礎護理，有效地控制血糖減少并發癥的發生，提高患者的生存質量。

〔1〕戴桂良，劉石保.預腦外傷應激性血糖水平與病情轉歸的相關性分析［J］.中國醫療前沿，2010，5（3）：19－20.

〔2〕張國英.圍手術期糖尿病的解決方案［J］.藥品評價雜志，2009，16（5）：196.