PDCA 管理在消化科留置胃管非計劃性拔管中的應用

齊向娟

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

PDCA循環管理是由美國質量管理專家戴明于1954年提出的，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action），它是一套廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環體系，可以有效地進行任何一項工作的符合邏輯的工作程序，用于臨床可以收到理想效果［1］。消化內科住院的部分患者因不能自行進食或因病情禁食，常需要留置胃管鼻飼或通過胃腸減壓引流胃液來達到治療目的。但在臨床常會出現置管困難或非計劃拔管及患者不良主訴的發生，增加患者生理上的痛苦和心理上對留置胃管的恐懼。我科自2011年8月引入PDCA管理模式，并應用于留置胃管患者管理，有效的降低了非計劃拔管率。

1 資料與方法

1.1 計劃階段

1.1.1 分析原因 我院消化科2010年9月至2011年7月留置胃管94例，發生非計劃拔管14例，發生率為14.89%，其中男9例，女5例，年齡33～82歲，疾病診斷為上消化道出血7例，腸梗阻4例，腦梗塞2例，ESD術后2例。結合經驗積極查找相關文獻，分析非計劃拔管的高危因素如下。

1.1.1.1 患者因素 本組3例患者因躁動未采取有效的肢體約束致患者置管當日拔管，3例因多汗及面部分泌物多，膠布卷邊未及時更換致使胃管自行滑出。2例因患者自覺咽部不適，伴惡心致胃管脫出。

1.1.1.2 護士因素 置管后護士宣教不到位，未告知置管后注意事項，致使患者從心理上不重視置管的重要性，使2例患者因自覺不適而拔出胃管，3例患者因打噴嚏未進行有效的固定而脫管。帶管過程中護士巡視不到位，未能及時發現并排除隱患，致使1例由于翻身不當致胃管脫出。

1.1.1.3 其他因素 留置胃管使用普通塑膠材質硬，舒適度低，易引起患者的抗拒心理。置管后采用普通醫用膠布常規固定方法常因患者出汗致膠布卷邊失去固定作用。

1.1.2 針對原因，制定相應計劃 科室成立護理質量管理小組，護士長負責全面質量管理，全員參與；定期組織理論培訓及技術操作培訓；不定期進行理論及技術操作考核；制定導管操作流程及拔管應急預案；規范全員對《患者脫管危險因素評估表》的使用；每日檢查，每周考核，每月總結。

1.2 實施階段

1.2.1 加強對護士的培訓，規范護理操作 科室制定有關導管的操作流程，規范使用《患者脫管危險因素評估表》，并進行動態評估，發現危險因素及時采取相應措施，全員掌握非計劃拔管的應急預案。定期開展業務學習及業務查房，加強對低年資護士及輪轉護士的培訓及考核，使其能夠掌握各種溝通技巧，評估技巧，胃管的固定方法，肢體的約束方法及發生非計劃拔管的應急預案，不斷提高護理質量。

1.2.2 加強對患者的健康教育 護士加強對患者的健康教育重點讓患者了解留置胃管的重要性，置管期間可能出現的不適癥狀，置管的注意事項，對未認識的問題反復認識。

1.2.3 注重細節，提高患者舒適度 選擇純硅膠材質的胃管，增加患者的舒適度。注重置管方法、置管后的護理。置管前護士向患者宣教置管的必要性及注意事項，置管時對患者進行行為護理，置管前囑患者取坐位或半臥位，使胃管借助重力作用自然下垂，便于吞咽置入。插管時幫助患者頭部稍后仰，使氣道相對縮短，并自行吞咽［2］。操作中不斷鼓勵患者，使其增強信心，緩解緊張情緒，減輕心理壓力。患者出現惡心、流淚等刺激征時，指導患者間斷休息，進行深呼吸放松。置入胃管后改變傳統的用膠布將其固定于鼻翼和臉頰處［3］的固定方法，采用改良后的胃管固定法－用膠布蝶形固定于鼻翼后，把胃管從一根中間帶孔的松緊帶的孔中穿出，根據患者的頭圍調節合適的長度并固定。給患者創造安靜、舒適、衛生的住院環境，保持室溫18～20℃，相對濕度50%～60%，盡量調低各種儀器音量，避免各種外界噪音使患者感到煩燥。留置胃管期間，進行口腔護理2次∕日，注意口腔黏膜的變化，保持口腔清潔，防止口腔感染。定時給予硅油球潤滑口唇，以減輕口渴、口唇干燥，增加患者口腔舒適感。同時，定時翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸制動及被動體位帶來的不適。每2 h協助患者翻身1次，始終保持患者處于舒適體位，保持患者皮膚清潔、干燥。

1.2.4 合理鎮靜、有效的肢體約束 對于難以忍受、煩躁不安的患者，遵醫囑給予鎮靜劑，必要時采取適當的約束。

1.2.5 加強對留置胃管患者的巡視 根據非計劃拔管的危險因素評估表的高危因素采取相應的護理措施，在住院患者置管情況一覽卡上登記，評估表置于床尾文件夾上，并懸掛防止導管滑脫的警示標識，做好宣教。同時將帶管患者作為交班的重點對象，加強巡視。

1.3 檢查階段 置管期間對患者采用兩級監控網進行有計劃、有組織的檢查工作。每日責任護士巡視觀察置管情況，觀察導管固定情況，胃管留置長度（以胃管脫出3～5cm為胃管脫出）［4］，詢問患者的自覺癥狀，采取相應的護理措施；護士長進行第二級監控，對患者進行護理查房，檢查護士工作情況，評價健康教育的效果。

1.4 處理階段 護理質控小組統計分析我科2012年8月至2013年5月非計劃拔管發生情況，并與2010年9月至2011年7月非計劃拔管發生情況進行比較。把成功的經驗和存在的不足進行歸納與總結，作為納入下一個PDCA循環的動力和依據。

2 結果

我科2012年8月至2013年5月對102例留置胃管患者實施PDCA循環管理，發生非計劃拔管2例，非計劃拔管率發生率由14.89%降至1.96%。

3 小結

3.1 PDCA管理重視有效評估及健康指導，在患者置管前期要客觀真實的評估出患者置管的高危因素，認真全面的向患者進行健康教育。護士根據患者的年齡、文化程度、心理狀態等情況，有針對性地對患者進行個體化的心理疏導。講解插胃管的意義、解釋插管時的配合技巧、私自拔管的危害性、留置胃管后的注意事項及可能發生不適反應的應對方法，使他們了解留置胃管常見并發癥、重視胃管滑脫的危害性及自我維護的重要性，使患者及家屬自覺自愿地參與置管的護理管理中［5］。通過細致耐心的講解，患者都能積極配合護理人員工作。

3.2 PDCA管理要求護士有很強的干預意識和強烈的責任心，置管期間及時嚴謹的檢查、總結自身工作，重視反饋和分析整個置管過程，客觀地做好總結，提高護理質量。運用PDCA管理法能有效地降低胃管非計劃拔管率，增進患者的舒適度，保證治療的順利進行，提高患者護理質量。

〔1〕吳開促.運用PDCA循環管理預防化療藥物所致靜脈炎臨床探討［J］.西南軍醫，2009，19（4）：643－644.

〔2〕洪燕芳，戴錦，梁彩霞.ICU胃管鼻飼患者非計劃拔管的原因分析及護理干預［J］.中華中西醫學雜志，2010，8（10）：94.

〔3〕王艷.臨床留置胃管的護理問題及對策［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2010，8（14）：93.

〔4〕范春仙.兩種胃管固定方法的應用比較［J］.護理與康復，2009，8（2）：174.

〔5〕矯冬梅，吳元兵.運用PDCA模式預防患者跌倒［J］.吉林醫藥，2010，31（33）：6154.