兒童C1q腎病二例

劉 喆 張碧麗

病例報告

兒童C1q腎病二例

劉 喆 張碧麗△

補體C1q；腎疾病；兒童；C1q腎病

1 病例報告

例1 男，1歲4個月。主因浮腫10 d，于2012年9月23日入院。患兒于入院前10 d出現眼瞼浮腫，逐漸波及全身，伴有尿量減少，具體尿量不詳，尿色如常。無發熱、皮疹等。既往體健，否認腎毒性藥物使用史，否認近期疫苗接種史。患兒系抱養兒，家族史不詳。入院時查體：血壓85∕55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身指凹性水腫，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，腹膨隆，移動性濁音陽性。實驗室檢查：尿蛋白定量119 mg·kg-1·d-（11.5 g∕d），血白蛋白12.1 g∕L，總膽固醇（TC）10.32 mmol∕L。凝血酶原時間（PT）12.7 s，部分活化凝血活酶時間（APTT）42.1 s，纖維蛋白原（Fg）5.891 g∕L。肌酐41.4 μmol∕L，尿素3.2 mmol∕L，血抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA、抗SM抗體、抗SSA、抗SSB均陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性。乙肝病毒表面標志物：乙肝病毒表面抗體（HBsAb）+，其余陰性。腎活檢光鏡：腎小球系膜細胞和基質輕度彌漫增生，局灶節段中度加重，腎小管上皮多灶重度空泡變性，腎間質部分水腫，小動脈未見明顯病變，見圖1。免疫熒光：IgG++，IgA+，IgM+，C3+，C1q+++，系膜區團塊顆粒狀沉積，纖維蛋白相關抗原（FRA）陰性，見圖2。電鏡：腎小球系膜細胞和基質輕度增生，系膜區、副系膜區團塊狀電子致密物沉積，基底膜無明顯病變，上皮足突大部分融合，腎小管上皮溶酶體增多，腎間質無明顯病變。臨床表現符合原發性腎病綜合征，結合病理免疫熒光檢查，診斷為系膜增生性C1q腎病。門診定期隨訪，足量激素（按潑尼松計2 mg·kg-1·d-1）口服4周后表現為激素耐藥。給予甲潑尼龍聯合環磷酰胺（CTX）沖擊治療，CTX累計劑量150 mg∕kg后，監測尿蛋白仍2+～3+，改為他克莫司0.1 mg·kg-1·d-1口服，并監測血藥濃度，1個月后尿蛋白轉陰。目前已隨訪1年7個月，口服他克莫司4個月余，無浮腫，監測尿蛋白陰性，病情處于完全緩解期。

例2 男，9歲。主因頭暈、嘔吐1 d，于2013年5月5日入院。入院前1 d無明顯誘因出現非噴射性嘔吐，共10余次，無嘔血及膽汁樣物，無腹痛、腹脹及發熱。無頭痛、抽搐及意識障礙，無浮腫，無尿色、尿量改變。無皮疹、光過敏及關節腫痛。無多飲、多尿、夜尿增多。既往體健，否認前驅感染史及既往腎臟病史。入院時查體：血壓115∕80 mmHg，無明顯浮腫，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，腹平軟。實驗室檢查：尿蛋白定量51 mg·kg-1·d-（11.87 g∕d），血白蛋白14.2 g∕L，TC 9.78 mmol∕L。PT 11.6 s，APTT 31.5 s，Fg 4.403 g∕L。肌酐51.6 μmol∕L，尿素4.2 mmol∕L，血ANA、抗ds-DNA、抗SM抗體、抗SSA、抗SSB均陰性，ANCA陰性。乙肝病毒表面標志物：HBsAb+，其余陰性。腎B超示雙腎實質彌漫病變。腎活檢光鏡：腎小球系膜細胞和基質輕度彌漫增生，腎小管上皮空泡顆粒變性，腎間及小動脈未見明顯病變。免疫熒光：IgG+，IgA+，C3+，C1q++，系膜區毛細血管袢團塊顆粒狀沉積，FRA陰性，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）陰性。臨床表現符合原發性腎病綜合征，結合病理結果診斷為系膜增生性C1q腎病。口服足量激素（按潑尼松計60 mg∕d）4周，表現為激素耐藥。給予CTX沖擊治療1次（家屬拒絕甲潑尼龍沖擊治療），累計劑量20 mg∕kg，后失訪。

2 討論

C1q腎病的病因和發病機制尚不明確。免疫組化和電鏡檢查提示其與原位或循環免疫復合物有關。C1q本身呈堿性，可與多種DNA、RNA、脂多糖結合，因此，C1q腎病可能是由一含多種陰離子的抗原通過電荷作用與C1q結合形成的復合物而導致發病。目前診斷C1q腎病仍使用Jennette等1985年制定的標準：腎小球系膜區有顯著C1q沉積，并排除系統性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關性腎炎及Ⅰ型膜增生性腎炎。按免疫熒光0～++++積分，C1q的沉積強度必須≥++，且呈彌漫性沉積。診斷C1q腎病主要需排除狼瘡性腎炎（LN）。除了從臨床表現及血清標志物方面進行鑒別外，抗C1q抗體及內皮細胞內管網狀包涵體有助于鑒別LN及C1q腎病，后者電鏡下一般無管網狀包涵體，血清抗C1q抗體陰性。C1q腎病臨床主要表現為腎病綜合征（NS）或大量蛋白尿，但也可表現為無癥狀性蛋白尿、血尿、蛋白尿伴血尿。表現為NS及大量蛋白尿者，通常呈激素依賴或激素耐藥，本組2例均表現為激素耐藥性NS。光鏡下其病理類型分布廣泛，但以微小病變（MCD）和局灶節段性腎小球硬化（FSGS）多見，本組2例所表現的系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）亦有報道[1]。此外，還可呈現小管間質性腎炎、新月體性腎炎、薄基底膜腎病等表現。C1q腎病的預后取決于其臨床表現及病理類型，臨床呈NS、病理為FSGS者預后差，病理表現為MCD者預后明顯優于FSGS。C1q腎病治療目前尚缺乏規范方案。因為臨床多表現為NS或腎病水平蛋白尿，且往往激素耐藥或激素依賴，多數需要聯合其他免疫抑制劑治療。有報道，使用激素聯合CTX或鈣調神經磷酸酶抑制劑治療，可使約70％的患者病情得到完全緩解[2]。C1q腎病是一種較少見的腎小球疾病，由于臨床表現多樣，同時C1q在腎小球沉積的機制及意義尚不清楚，其是否為一獨立的疾病目前尚有爭議，治療效果和長期預后還有待進一步觀察。

（圖1、2見插頁）

[1]Zhao SL,Huang SM,Zhang WZ,et al.Pediatric C1q nephropathy: four cases report and literature review[J].J Clin Pediatr,2010,28(4): 337-340.[趙三龍，黃松明，張維真，等.兒童C1q腎病4例報告[J].臨床兒科雜志，2010,28(4):337-340.]

[2]Zhao SL,Huang SM,Zhu CH,et al.Clinicopathological features and treatment of C1q nephropathy in children[J].Chin J Nephrol,2011, 27(12):877-883.[趙三龍，黃松明，朱春華，等.兒童Clq腎病的臨床病理特點及治療[J].中華腎臟病雜志,2011,27(12):877-883.]

（2013-12-31收稿 2014-04-28修回）

（本文編輯 李國琪）

R726.92

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10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.027

天津市兒童醫院腎臟科（郵編300074）

△通訊作者 E-mail:zhangbili218@163.com