糖尿病患者外科手術的注意事項

谷洪剛

大安市安廣鎮新荒衛生院，吉林大安 131310

糖尿病患者外科手術的注意事項

谷洪剛

大安市安廣鎮新荒衛生院，吉林大安 131310

糖尿病患者在外科手術治療時，要重視手術并發癥的發生，術前應明確糖尿病診斷，詳細了解糖尿病病情，嚴格控制血糖，圍術期做好相關檢查和處理，正確使用胰島素，合理調整相關臟器功能，使患者安全接受手術治療，提高術后順利康復的能力，安全渡過圍術期。

糖尿病；外科手術；注意事項

隨著人民生活水平的提高，糖尿病發病率和病死率水平呈逐年升高趨勢，且多數患者不是直接死于糖尿病，而是死于糖尿病相關并發癥。臨床患者以煩渴、多飲、多食、多尿、疲乏、消瘦為主要表現，主要的危害是疾病所致微小血管的退行性病變，特別是以視網膜、神經系統和腎內小血管、肌肉、皮膚組織的損害最為明顯。糖尿病還是腎功能衰竭的主要原因，是促使冠心病發生的危險因素，也是腦和外周血管病的高危因素。糖尿病患者常合并有感染等并發癥，糖尿病患者合并結核病的機會較高，癤、癰等皮膚化膿性感染也較為常見。外科手術和創傷性外科疾病對糖尿病患者是一種應激反應，處理不當往往出現相應意外情況。為此，筆者結合臨床實踐和文獻，分析糖尿病患者外科手術時的注意事項。

1 重視手術合并癥

糖尿病是一種常見的內分泌代謝紊亂性疾病。糖尿病患者一生有50%的機會施行手術，手術合并癥是造成病人死亡的重要原因。所以，手術合并糖尿病患者施行外科手術時應慎重。原因為手術可影響患者術后恢復，加重糖尿病病情，易并發感染。

1.1 影響術后恢復，加重糖尿病病情

在手術麻醉影響下，糖尿病病人的代謝增強，代謝紊亂也相應得到增加。尤其是脂肪的動員和分解加速，是大量脂肪酸在肝臟內經過氧化產生酮體，形成糖尿病酮癥酸中毒，同時還可引起低血糖和體液丟失。這些因素不利于病人術后的早期康復，糖尿病本身的病情也將加重。

1.2 術前未控制血糖，極易發生感染

如果術前未控制糖尿病病人的血糖水平，極易發生感染。這是因為：①高糖時，微生物生長繁殖往往較正常機體為盛。②糖尿病病人繼發感染后，白細胞吞噬活性減退。③糖尿病小血管病變，導致周圍組織血流減少，有利于微需氧和厭氧菌的生長繁殖。④營養性潰瘍和繼發感染。⑤神經性病變波及膀胱亦可引起感染。

2 術前應注意的問題

鑒于以上原因，在為糖尿病患者施行手術時，應注意明確糖尿病診斷、詳細了解患者的病情程度及代謝紊亂實際情況，采取措施控制血糖，確保外科手術成功，達到治療外科疾病的目的。

2.1 明確糖尿病診斷

糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿病，前者多發生于青少年，發病急，病情重，癥狀較為明顯，生存依賴外源性胰島素，且對胰島素敏感。后者多發生于40歲以上中年人或老年人，病人一般體型肥胖，起病緩慢，病情較輕，在治療上可不依賴于外源性胰島素。典型病例有空腹高血糖、糖尿和滲透利尿三個特點，但是創傷和手術應激均可導致高血糖發生，口服糖耐量試驗陽性不一定是糖尿病。確定糖尿病至少要測量2次空腹血糖值，檢測值均應在7.2 mmol/L以上。懷疑為糖尿病時，做OGTT試驗（成人口服75 g葡萄糖，兒童按1.75 g/kg體重口服葡萄糖，總量不超過75 g），2 h血糖均高于11.1 mmol/L方可確診。其診斷和分級標準應遵循WHO1999年糖尿病診斷標準完成。

2.2 詳細了解糖尿病患者病情

在明確糖尿病診斷的前提下，要了解患者的一般情況。年輕患者病情一般較嚴重，治療前并發癥多，發展速度較快，幾乎都要應用胰島素來控制病情。加之此時患者自我控制意志較薄弱，容易發生酸中毒，處理起來較為困難。老年患者發病緩慢，但合并內科疾病較多，用藥較為復雜，應考慮聯合用藥的不良反應。術前應了解患者應用胰島素的劑量，一般情況下，每天用胰島素超過40 u的即屬于中等嚴重程度的糖尿病。如在術前未很好地控制，術后出現代謝紊亂的可能性極大。住院病人應至少查3～4次血糖，并查尿糖和酮體，必要時查糖化血紅蛋白。如檢測值均正常，病情控制又較合適方可手術。對急診病人至少應查酮體，有時酮癥酸中毒本身即可引起“急腹癥”，酮中毒好轉腹部癥狀也趨緩解。故在診治中應查血糖、尿糖和OGTT試驗，根據具體情況進行手術治療或綜合治療。

2.3 術前控制血糖

術前采取措施控制血糖，是避免糖尿病患者術后并發癥發生的關鍵措施。飲食控制和降糖藥物治療，是控制糖尿病的基本手段。

飲食控制。①估算病人體質量和每天所需的熱量。休息時熱量供給量為25～30 cal/kg體質量，輕體力勞動者為30～34 cal/kg體質量，中等體力勞動者為35～40 cal/kg體質量，重體力勞動者為40 cal/kg體質量以上。②確定蛋白質和脂肪的分配比例。

藥物控制。飲食控制后，餐后2 h血糖值仍在7.8 mmol/L以上的糖尿病患者，應根據具體情況選擇口服降糖藥或胰島素治療，其中胰島素用量應根據病情、血糖和尿糖檢測值來確定實際用量，合理控制血糖水平，滿足手術需求。

3 圍術期處理

圍術期尤其是術前的正確處理，是使糖尿病安全渡過手術期的保障，很好地控制代謝障礙和并發癥，降低或防止糖尿病導致的手術失敗和致殘致死。

3.1 術前檢查和處理

應注意以下三個方面：①詳細檢查心血管、周圍神經和腎功能狀況，因為術后可能并發心肌缺血性疾病、泵衰和腎功能衰竭。②尋找和控制感染病灶，注意口腔、支氣管和尿路等遠端感染病灶的尋找。③控制糖代謝，糾正體液和電解質紊亂。擇期手術有充足的時間對此做出相應的檢查和處理，應急手術時也應盡可能控制酮癥酸中毒和高滲性脫水。

3.2 擇期手術前3 d實驗室檢查和胰島素的正確應用

擇期手術前3 d應停用長效降糖藥物和長效胰島素。不論何種類型的糖尿病，都改為應用正規胰島素2 d，3次測量空腹血糖，進食后2 h和臨睡前血糖以及尿糖，根據檢測結果合理調整胰島素皮下注射劑量，以進食后血糖在7～10 mmol/L之間，尿糖（+）為準。術前1 d應重復檢測血清鉀離子、鈉離子和氯離子，做血氣分析和HCT檢查。

綜上所述，糖尿病病人手術時，要在術前進行一系列的矯正和治療，術前控制血糖，術后防止并發癥，合理有機調整相關臟器功能，使患者安全接受手術治療，提高術后順利康復的能力，安全渡過圍術期，促使患者早日康復。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2005.

[2]史海安.關于普外科疾病并存糖尿病診治的意見[J].臨床外科雜志，2003，11(2)：65.

[3]楊成虎，范秀華.普外科手術切口感染危險因素與預防對策探討[J].西部醫學，2009，21（5）：808-809.

R6

A

1672-4062（2014）11（b）－0137-01

2014-08-15）

谷洪剛（1972-），吉林大安人，本科學歷，主治醫師，主要從事臨床外科工作。