射頻消融術治療房顫10問

本期專家

李毅剛 上海交通大學醫學院附屬新華醫院心血管內科主任醫師、教授。上海市醫學會心血管病分會副主任委員，中華醫學會心電生理和起搏分會常務委員，中華醫學會心電生理和起搏分會青年委員會副主任委員，美國心臟節律學會委員（FHRS）。長期從事心律失常發病機理和治療研究，是中國射頻消融治療快速性心律失常技術的最早掌握和推廣人之一。多年來對射頻消融技術和各種心律失常發病機制和治療方面有著較為深入的研究。

房顫時，心房激動的頻率達300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規則，有時候可達100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫的危害相當大：1.增加血栓與中風的危險。房顫時心房喪失了充分有效的射血功能，血液容易在心房內淤滯，進而形成血栓。2.長期的房顫會導致心臟擴大和心力衰竭。3.心悸、胸悶、頭暈，甚至昏倒。

房顫患病率的增長與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關，據估計未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。

目前房顫的常規治療方法有3種，一是藥物治療，二是射頻消融，三是手術治療。相對于藥物治療效果不理想、手術創傷大而言，射頻消融更易于被患者接受。

1問：什么是射頻導管消融術？

答：射頻導管消融術是近年才發展起來的一種新型微創的房顫治療方法。它通過把一根很細（直徑2.7毫米）的導管經過靜脈血管（一般是股靜脈）送到心臟的特定部位（通常是心房和肺靜脈的連接部位，這些部位也就是房顫的病灶所在部位），然后釋放射頻或者其他能量（如超聲）進行治療的一項技術。

2問：哪些類型的房顫患者適合射頻消融術？哪些不適合？

答：發作頻繁（>2次/月）的陣發性房顫，心房不大或者輕度增大，是進行射頻導管消融術的最佳適應證。隨著射頻消融術的發展，持續性或者永久性房顫、心房明顯增大（大于45毫米）的陣發性房顫也成為其適應證。對于發作頻率很小的陣發性房顫和同時合并需要進行外科開胸手術的房顫患者，目前暫不推薦應用射頻導管消融術。

3問：射頻導管消融術有何不足？

答：射頻導管消融術的不足主要有3個：一是射頻導管消融的結果與術者的經驗、手法有很大的關系，若施術者技術不成熟，形成血栓的可能性仍較大。目前，我國技術純熟的射頻消融術醫生尚少，無法滿足廣大房顫患者的手術需求。二是安全性有提高空間。三是射頻導管消融使細胞的整體結構和細胞周圍的纖維結締組織破壞，消融部位細胞表面相對不平滑，增加了血栓形成的可能。

4問：老年人做射頻消融治療有何風險？

答：老年人體質較弱，常合并慢支、糖尿病、冠心病、高血壓病等，不少人認為采用房顫導管消融風險較高。其實從國內外大的電生理中心實踐來看，射頻消融安全性很好，嚴重并發癥發生率實際上小于1%。

5問：手術是否需麻醉？患者感覺如何？

答：整個過程患者一般處于清醒狀態，有時醫生會用鎮靜劑來緩解患者緊張，會全程監護；電生理檢查一般不會引起疼痛，導管行進于血管和心腔時患者不會有感覺；檢查時醫生可能會用微弱的電流刺激心臟，患者不會感覺到這些電脈沖，往往會誘發出心動過速，感覺和以前發作時一樣（可能有頭暈、目眩、心悸、胸痛或氣短等），告知醫生即可。總的來說，這些操作風險很小，比較安全。

6問：手術結束后需要縫合嗎？術后有何異常感？

答：手術結束后醫生會撤除導管，并在穿刺點加壓包扎防止出血。穿刺點不需要縫線，術后回到病房仰臥，臥床24小時，第二天即可下床活動。術后48小時內，患者可能會有乏力、胸悶和胸部疼痛等感覺，這種情況不用擔心，逐漸會消失的。一般術后住院觀察幾天患者即可出院。

7問：房顫導管消融術的成功率如何？

答：單次消融3個月后，約有70%陣發性房顫和60%持續永久性房顫痊愈，而部分經第二次或第三次消融后成功率可達90%以上。

8問：術后需要吃什么藥？吃多久？

答：射頻能量對左心房的損傷需要一定時間修復，所以消融后3個月內，有近50%患者出現房速、房撲、房顫和房早等心律失常，因此術后要服用一種抗心律失常藥物，通常使用胺碘酮或心律平。另外，射頻消融術后由于心房肌頓抑的存在，心房功能不能立即恢復，仍有形成血栓的可能，所以需服用華法林進行抗凝治療。

9問：射頻消融治療房顫是否都要做2～3次？

答：第一，目前治療房顫的主流術式是針對肺靜脈前庭的，而小部分患者其房顫起源可能并不是或并不僅僅是肺靜脈，上腔靜脈、冠狀靜脈竇、界嵴等心臟其他部位都有可能觸發房顫，首次消融不一定能發現此種來源的病灶，二次消融時才能達到根治目的。

第二，雖然手術成功率相當高，通常達到95%以上，但術后肺靜脈與左心房之間電傳導恢復十分常見，這是房顫復發的最常見原因。針對這部分患者，就有必要行二次消融，查遺補缺。通常來講，這部分患者的二次消融較第一次簡單，因為第一次的大部分消融位點都是有效的，只需要將恢復傳導的缺口補上即可。

第三，一般二次消融必須在3個月或半年以后才能做。因為部分患者消融術后1個月內房顫復發，甚至出現發作頻繁的“房顫風暴”現象，而在長期隨訪過程中房顫卻逐漸消失。這種術后有早期復發，而后不再發作的稱為延期治愈。國外有報道，肺靜脈電隔離術后20%～30%的患者出現延遲治愈。所以，很多電生理中心將房顫消融術后3個月稱為觀察期，常規給予抗心律失常藥物，對于3～6個月后仍存在房顫發作的才考慮再次消融，以避免延期治愈的患者經受二次手術的風險及痛苦。

第四，對于慢性房顫患者來講，二次消融是比較常見的，國內有專家提出慢性房顫患者平均要經過兩次消融才能治愈。因為慢性房顫機制十分復雜，肺靜脈只是其觸發以及維持的一部分，防治慢性房顫常需更大范圍的消融以改良房顫的電學機制及觸發灶。

10問：如何判定手術是否成功？

答：術后3個月后，如果在不服用任何抗心律失常藥物的情況下，仍然沒有房顫發生，可判定手術成功。

總之，發現房顫不可怕，可怕的是置之不理，等到發現嚴重問題如中風后再想起治療。很多疾病，早治和晚治的效果是大不同的，費用也是大不同，而受的罪更是大不同。因此，發現房顫，趕緊就醫治療吧！

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