胃酸多，如何選藥

65歲的劉阿婆最近感到反酸、燒心，時不時胃痛，猜想是因為自己胃酸過多所致，于是到附近的藥房買藥。然而，一到藥房卻傻眼了。在“消化方面”的陳設柜里，擺著十幾種治療胃酸過多的藥。除了價格不同以外，功效方面卻差別不大，劉阿婆實在難以選擇。最后在店員的推薦之下買了最貴的一種。拿回家后正好碰上鄰居王大爺，閑聊中發現王大爺也是個老胃病，于是拿出藥，王大爺一看就說，“你被店員‘忽悠了，其實還有種藥成分和作用與它差不多，但價格卻低很多?！?/p>

“??？那我豈不是上當受騙了？”劉阿婆有些疑惑?！斑@也沒那么嚴重，我是老胃病，幾十年了，醫生給我開的藥，一段時間是這種，一段時間是那種，看說明書，都覺得差不多，都有治療胃酸過多的作用。有時候我吃完藥自己到藥房去按照我原來吃的藥物買，但吃了一段時間就沒有效果，還得換藥。人家都說久病成良醫，然而胃藥品種太多，根本沒辦法準確選用。以我的經驗和教訓，還是先看看醫生再吃藥吧。上次我去看門診聽說有個患者吃了半年的治療胃酸過多的藥，后來被查出是癌癥，醫生說若能早去檢查出是癌癥，不吃那種藥，可能沒有現在那么嚴重?！?/p>

王大爺一番話，讓劉阿婆更是起了疑慮。

誠然，治療胃酸過多的藥物很多，在臨床工作中，很多消化內科醫生也經常會被患者問到，“為什么都有‘替丁或‘拉唑的字樣，卻讓自己用這一種呢？”“為什么好好的藥用著用著就不靈了？”“有的藥為什么不能一下子就停用？”等等。今天我們就來談談如何選擇治療胃酸過多的藥物。

胃酸，少不得也多不得

我們的胃每天都在持續分泌胃液，胃液呈酸性，是因為胃酸的存在。胃酸是胃腺壁細胞分泌的鹽酸，在人體的消化吸收中發揮著重要作用：一是能激活胃蛋白酶原，使之轉變為有活性的胃蛋白酶（消化分解食物的蛋白質），并為胃蛋白酶提供適宜的酸性環境；二是可抑制和殺死隨食物進入胃內的細菌；三是鹽酸進入小腸后能促進胰液、膽汁和小腸液的分泌；四分解食物中的結締組織和肌纖維，使食物中的蛋白質變性，易于被消化；五是與鈣和鐵結合，形成可溶性鹽，促進它們的吸收。

因此，胃酸過少就會產生腹脹、腹瀉等消化不良的癥狀。但是胃酸也不能過多，否則對胃黏膜具有侵蝕作用，引起胃腸炎癥或潰瘍，導致下列癥狀——

1.反酸：胃內酸性內容物反流而成，常常是由于胃酸分泌過多而引起，較常見于功能性消化不良，反流性食管炎、胃及十二指腸潰瘍以及慢性胃炎。

2.燒心：胃內酸性內容物反流刺激食管黏膜產生胸骨后的灼熱感，較常見于功能性消化不良、反流性食管炎、胃及十二指腸潰瘍以及慢性胃炎。

胃酸過多是很多胃部疾患的主要癥狀，包括胃食管反流病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等。

胃酸過多，首選抑酸藥

治療胃酸過多的藥主要有兩大類：一是抗酸藥，一是抑酸藥。它們有什么樣的區別呢？

抗酸藥口服后能直接中和胃酸，減輕或消除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用，從而緩解疼痛，但對胃酸的分泌沒有影響。此類藥以氫氧化鋁為代表，其不良反應較多，如便秘、腸梗阻；長期服用可引起低磷血癥導致骨軟化、骨質疏松等。此類藥有不同的劑型，療效也有差別：液體（如凝膠、溶液）>粉劑>片劑。

抑酸藥是能抑制胃酸分泌的藥物，但本身不能直接中和胃酸。包括H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、選擇性抗膽堿藥、胃泌素受體拮抗劑等。臨床常用的有H2受體拮抗劑（替丁類）和質子泵抑制劑（拉唑類）。抑酸藥相對抗酸藥不良反應較少。

比較抗酸藥和抑酸藥，可說是各有優劣——

抑酸強度：抗酸藥（氫氧化鋁）<抑酸藥（替丁類和拉唑類）

起效時間：抗酸藥>抑酸藥

持續時間：抗酸藥<抑酸藥

不良反應：抗酸藥>抑酸藥

小結：由于大部分胃酸過多患者需要長期服藥，抗酸藥服藥次數多，且不良反應較多，不宜長期用藥，因此，抑酸藥作為治療胃酸過多的首選藥物。

■提醒：不是所有胃病都用抗酸或抑酸藥

要強調一點，并不是所有胃病患者都能吃抗酸藥和抑酸藥。胃病包括很多種，只有胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性淺表性胃炎伴糜爛、胃泌素瘤（卓-艾氏綜合征）和功能性消化不良的上腹痛綜合征等才可使用抗酸藥或抑酸藥；而且，這些疾病的發生和發展，都與胃酸分泌有關，所以要長期地應用。

但是，有一些胃病就不宜用抗酸藥或抑酸藥治療，如慢性萎縮性胃體胃炎。因為這種胃炎“與眾不同”，其胃黏膜分泌胃酸的腺體被破壞減少，胃酸分泌減少或缺失，患者會出現消化不良、貧血和消瘦等癥狀。若再應用抗酸藥或抑酸藥，胃酸會更少，自然會加重病情。另外，功能性消化不良引起的餐后不適綜合征（常表現為餐后飽脹不適和早飽），因為是胃蠕動減弱的問題，跟胃酸分泌沒有關系，所以也不宜用抗酸藥或抑酸藥，用些多潘立酮等胃動力藥治療就可以了。至于是否用抗生素，應先到醫院診治清楚請醫生酌定。

抑酸藥，首選拉唑類

了解抗酸藥和抑酸藥之間的差別之后，我們就知道何時該選用抗酸藥，何時該選用抑酸藥。但是，抗酸藥和抑酸藥都是一大類藥，各自有數量不少的成員，具體又該如何選擇呢？

這里，我們再來分別認識一下具體的抗酸藥和抑酸藥——

◆ 常用抗酸藥物

碳酸氫鈉：也叫小蘇打，作用強，起效快而短暫。但中和胃酸時會產生二氧化碳，可引起噯氣、腹脹，以及繼發性的胃酸分泌增加。

氫氧化鋁：抗酸作用較強，起效緩慢，作用持久。作用后產生的氧化鋁有收斂、止血作用。但長期服用可影響腸道對磷酸鹽的吸收，還可能導致便秘。

氧化鎂：中和胃酸作用強，作用緩和而持久，不產生二氧化碳。不過，可出現腹瀉的不良反應。

氫氧化鎂：抗酸作用較強較快，有導瀉作用，但可引起血鎂過高。

三硅酸鎂：抗酸作用較弱，作用慢而持久，在胃內生成膠狀二氧化硅對潰瘍面有保護作用。

碳酸鈣：抗酸作用較強，作用快而持久。但可產生二氧化碳氣體，會引起反跳性胃酸分泌增加。

小結：抗酸藥抗酸作用相對抑酸藥較弱，且持續時間短，不良反應多。目前很少用。

◆ 常用抑酸藥

抑酸藥按其作用機理不同又分為替丁類與拉唑類。

替丁類是H2受體拮抗劑，包括雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁、尼扎替丁等，現在用得比較多的是前兩者。其作用機理是拮抗分泌胃酸的組織而抑制胃酸分泌。

拉唑類是質子泵抑制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。其作用機理是直接阻斷胃酸分泌的最后步驟，使胃液中的酸含量大為減少。

比較替丁類與拉唑類，其作用優劣又有如下異同——

抑酸強度：拉唑類（奧美拉唑）>替丁類（法莫替?。?/p>

起效時間：拉唑類>替丁類

持續時間：拉唑類>替丁類

不良反應：拉唑類<替丁類

小結：拉唑類與替丁類相比，安全性好，效果持續時間長。由于替丁類耐藥性經常發生，往往在使用一段時間后效果會降低，且在治療潰瘍出血方面效果不如拉唑類；在治幽門螺桿菌的時候，抑酸強度達不到。因此，目前一般將拉唑類藥作為首選。

而拉唑類使用時，對懷疑患有惡性腫瘤伴發胃潰瘍患者必須排除惡性病變后再用。因為拉唑類藥長期應用，由于抑制胃酸分泌，可導致胃內細菌過度生長，亞硝酸類物質升高，有誘發癌變的可能性。若有癌變，應將替丁類藥作為維持治療的首選藥物。維持治療的劑量通常是治療劑量的一半。

◆ 替丁家族

替丁類藥物最突出的作用是影響基礎胃酸分泌，尤其可以抑制反映壁細胞活性的夜間胃酸分泌，抑制刺激性胃酸分泌也有作用但是力度不夠。此類藥物在上市之后相當長的一段時間里一直成為抗酸的一線藥物，一個重要的原因是安全性相對抗酸藥氫氧化鋁來說要高。此類藥物的不良反應一般比較輕微，主要包括腹瀉、頭痛、困倦、便秘等。

第一代：代表藥西咪替丁，是第一個進入臨床的H2受體拮抗劑。本品有顯著抑制胃酸分泌的作用和輕度抑制胃蛋白酶分泌、保護胃黏膜細胞和增加胃黏膜血流量的作用。不良反應較多。

第二代：代表藥雷尼替丁、拉福替丁等，為長效H2受體拮抗劑，作用比西咪替丁強5～8倍。不良反應相對西咪替丁小。

第三代：代表藥法莫替丁、尼扎替丁等，其作用強度比雷尼替丁大6～10倍，作用時間長，對胃酸分泌抑制作用能維持12小時以上。不良反應相對雷尼替丁少。

第四代：代表藥羅沙替丁，乙溴替丁等。羅沙替丁為長效品種，具有顯著抑制夜間胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可減少消化性潰瘍患者胃蛋白酶總量。

小結：第1代到第4代，作用越來越強，不良反應越來越少且輕微，服用更加方便（次數減少），不足之處是后來上市的這些藥物價格較高。

◆ 拉唑家族

拉唑類藥物抑酸作用比替丁類藥物更強大，可明顯減少任何刺激激發的胃酸分泌?？梢哉f，拉唑類藥物的問世開辟了消化性潰瘍治療新途徑，可作為消化性潰瘍最終內科治療用藥，并用于其他藥物治療失敗的病例。對于病程長、疼痛較重、多發性潰瘍或并發出血的潰瘍，也可優先考慮使用。

拉唑類藥物同樣也是更新換代比較頻繁的一類藥物——

第一代：代表藥奧美拉唑，起效速度快，持續時間長，療程短，潰瘍愈合的時間比替丁類快。不良反應較少，偶見頭痛、腹瀉、便秘、腹痛等。

第二代：代表藥蘭索拉唑，抑酸、細胞保護和促進潰瘍愈合效果優于奧美拉唑。

第三代：代表藥泮托拉唑和雷貝拉唑。泮托拉唑有不良反應率低、療效好等特點?？砷L期或短期治療與胃酸相關性疾病。雷貝拉唑的起效時間快于前面三種藥（即奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑），效果也更持久。一般每天服1次即可。治療反流性食管炎效果好。

另，目前抑酸作用最強的藥物是埃索美拉唑，它是由奧美拉唑變化而來的。

小結：拉唑類是目前治療胃酸過多最常見的藥物，大有取代抗酸藥和替丁類藥的趨勢。拉唑類一代比一代的抑酸強度高（埃索美拉唑除外），安全性也逐漸增高，起效時間快，維持時間長，對控制出血效果也更好。

準確服用，抗抑有度

前面說了，使用抗酸藥或抑酸藥，其目的在于保持胃內酸度的適宜，既不能“過”，也不能“不及”。為此，需要好好掌握使用它們的學問。

◆ 聯合應用

1.拉唑類和替丁類不能聯合用藥：雖然同為抑酸藥，但兩者的作用機制是不同，兩者若聯合使用，藥物之間有拮抗作用，降低藥效。

2.治療幽門螺桿菌時，通常采用替丁類或拉唑類聯合使用抗生素，常見的有阿莫西林、甲硝唑等。例如三聯療法：鉍劑+甲硝唑+阿莫西林；奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）；雷尼替丁+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）等?；蛩穆摨煼ǎ鸿蹤此徙G鉀+阿莫西林 +甲硝唑+奧美拉唑。

3.若使用某種拉唑類藥物抑酸效果不理想，可考慮同時服用兩種拉唑類藥。

◆ 連續服用

1.抗酸藥一般連續服用不超過7天。患者如長期使用抗酸藥，很可能引起胃酸反跳性分泌過多或高鈣血癥。因此，服用抗酸藥超過7天，且癥狀無明顯改善時，應立即找醫生復診，避免因服藥時間過長而延誤病情，發展成胃及十二指腸潰瘍。

2.替丁類一般連續服用不超過12周，但服藥期間也不能突然停藥，否則胃酸分泌會很快恢復原來水平。因此，目前普遍主張采用遞減法停藥，如由每天2次改為每天1次，1周后再改為隔日1次，逐漸停藥。

3.拉唑類連續服藥時間沒有限制。拉唑類停藥后，胃酸分泌恢復很慢。即服藥停止，藥物作用仍可維持數天。如，奧美拉唑停藥后2天后，胃酸分泌才能恢復到治療前水平；而雷貝拉唑作用持續時間更長，停藥后3天胃酸分泌功能仍不能恢復。

◆ 服用時間

抗酸藥：餐后1小時和睡覺前?？崭箷r服藥，藥物會很快從體內排出，起不到中和胃酸的作用。進食后，因食物本身可以中和胃酸，胃內pH值會在短時內上升，所以餐后立即服藥意義不大。但進餐后食物會刺激胃酸的生理分泌，一般在餐后1小時胃酸分泌明顯增多，此時胃的排空速度最慢，胃內pH值開始迅速下降，抗酸藥如在這時服用，可發揮藥物最大的中和胃酸能力。如果服藥效果不明顯，可加服一次藥，但不可增加每次服藥的劑量，比如飯后1小時和3小時各服1次，睡前再加服1次。

替丁類：餐后和夜間睡前。其抑制基礎胃酸和夜間胃酸的分泌較強，空腹服藥效果不好。

拉唑類：起床后、早餐前半小時。胃內食物充盈時，可減少拉唑藥物的吸收。

◆ 用量

抗酸藥——代表藥物：氫氧化鋁

口服：氫氧化鋁凝膠1次5～8ml（毫升），1日3次，餐后1小時服。

替丁類——代表藥：法莫替丁

口服：每次20mg（毫克），1日2次，或1次40mg，臨睡前服用。

拉唑類——代表藥：奧美拉唑

治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎：每日早晨吞服20mg（治療十二指腸潰瘍應于睡前服用，以減少空腹時十二指腸疼痛癥狀）。

治療卓-艾綜合征：首次劑量為60mg，每晨1次，然后按不同病情調節日劑量為20～120mg。其療程視臨床情況而定。每日劑量超過80mg時，應分2次服用。

◆ 注意事項

1.抗酸藥與抑酸藥不能同時服用，因為抗酸藥會減少抑酸藥的吸收。

2.不論是抗酸藥，還是抑酸藥，若需要與胃黏膜保護劑同服，需錯開1小時左右。因為胃黏膜保護劑類藥物需要在酸性環境下形成保護膜。

3.胃動力藥不能與抗酸藥同時服用，因為抗酸藥需要在胃里停留時間長，而胃動力藥在促進腸蠕動時會縮短抗酸藥在胃里停留的時間。

4.若長期服用抗酸藥或抑酸藥，應加強對骨質疏松的檢查和預防。若患者病情需要持續服用抗酸藥，應該選用最小有效劑量治療，并且每服用兩年到醫院檢查骨密度，這樣可以降低骨質疏松、骨折的危險；同時最好預防性地口服鈣劑及維生素D，適當進行戶外活動及曬太陽。已有骨質疏松的，應避免長期使用抗酸藥。

編后：選用藥物是一件要求很高的“技術活兒”，若缺乏相關知識，用錯了藥，不僅不能治療疾病，還可能加重病情的發展。因此，原則上，我們建議讀者有病就應該到醫院就診，待明了自己的病情后，在醫生的指導下用藥。此文的目的在于讓讀者了解相關藥物知識，能更好地依從醫生的治療指導，在醫生指導下選用藥物，遵照醫囑服藥，早日祛疾除病。果如此，于愿足矣。