中醫治療肝硬化應注重補益肝之陰血思想的初探*

李婷婷，薛曉琳，王天芳，吳秀艷，李 寧，陳麗平

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.成都中醫藥大學，成都 611137）

中醫治療肝硬化應注重補益肝之陰血思想的初探*

李婷婷1，薛曉琳1，王天芳1，吳秀艷1，李 寧1，陳麗平2

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.成都中醫藥大學，成都 611137）

肝硬化是一種肝臟慢性、進行性、彌漫性的病變，是許多慢性肝臟疾病的晚期階段，屬于肝臟實體性疾病。從中醫理論上講，它存在“肝藏血主疏泄”功能的異常。通過簡要回顧中醫基礎理論教材中對肝的生理、病理特點的描述及在肝臟實體解剖、生理功能影響下的關于“肝藏血”功能理論的認識，初步探討中醫治療肝硬化應當注重肝陰血之補益的思想。

肝硬化；肝藏血；補益肝陰血

肝硬化是許多慢性肝臟疾病的晚期階段，其特征性表現為肝臟廣泛的纖維化與肝實質再生結節的形成，原有的肝小葉結構破壞，形成假小葉。根據其不同階段的臨床表現特點，與中醫的癥積、黃疸、脅痛、臌脹等相類似。根據中醫理論，肝硬化的發生、發展過程中最常見的基本病機為氣虛、氣滯、血瘀、陰（血）虛、水停等，因此，臨床治療時常從以上幾個方面入手。其中，不少醫家[1-5]提出在肝硬化不同階段的中醫治療中都應重視補益肝之陰血，筆者就此治療思想的提出進行初步探討，不當之處，還望同道斧正。

1 中醫對肝的生理、病理特點認識

1.1 肝的生理功能具有“體陰而用陽”的特點 中醫認為，肝的主要功能可概括為“肝藏血”和“主疏泄”。肝藏血是指肝臟具有貯藏血液、調節血量和防治出血的功能。其生理意義體現為涵養肝氣、調節血量、濡養肝及筋目、為精血之源及防止出血等。肝主疏泄，是指肝具有疏通、暢達全身氣機，進而促進精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。肝氣疏泄、調暢氣機的作用體現為促進血液與津液的運行輸布、脾胃的運化功能和膽汁分泌排泄、男子的排精與女子的排卵行經及調暢情志。

肝藏血和主疏泄之間存在著密切的關系，兩者相輔相成、相互為用。肝藏血，血能養肝，肝體柔和，肝陽不亢，疏泄才能正常；反之，肝主疏泄，氣機調暢，肝血方可正常的歸藏和調節。肝主疏泄，依于肝氣，其用屬陽，針對的是肝之功能；肝藏血，依于肝血，其體屬陰，針對的是肝臟本體。根據肝功能的特點，古人將其概括為“體陰而用陽”。如《臨證指南醫案·肝風》提出肝“體陰而用陽”之說。肝體喜潤、喜柔，以陰為生，而其用則喜溫、喜達、喜疏，以陽為用。肝體陰為肝用陽之物質基礎，而肝用陽則是肝體陰的功能體現。實質上，“肝體陰而用陽”是以陰陽學說為理論基礎，以整體觀念為主導，在藏象學說指導下歸納出來的生理特點，它是對肝本體與肝功能之間關系的概括。

1.2 肝的病理機制具有“體用相互影響”的特點 肝藏血和主疏泄不僅在生理上相輔相成、相互為用，而且在病理上也相互影響。若肝的疏泄功能減退，肝氣郁滯，進一步可導致血瘀；氣郁化火，迫血妄行，或肝氣上逆，血隨氣逆，可導致出血；若陰血不足，失其柔和涼潤之能，可導致肝陽升發太過，甚或導致陽亢風動；肝血虧虛，失其濡養之能，可導致筋目失養等。王玉生[6]將肝的病理特點歸納為兩句話：肝體陰極易虛損而不易亢盛，肝用陽極易亢盛而不易虛損。《醫學衷中參西錄》中提到：“肝惡燥喜潤。燥則肝體板結，而肝火肝氣即妄動；潤則肝體柔和，而肝火肝氣常寧靜。”因此，肝為剛臟，體陰用陽，以藏血為體，以疏泄為用。兩者雖密切相關，然有標本之分，血為本，氣為標，所以治療肝病時，常顧及肝陰血之本。

2 中醫關于“肝藏血”功能的理論受到西醫肝臟實體解剖及生理功能的影響

根據西醫解剖學和生理學，肝臟是機體最大的實質性臟器，肝血竇內含有大量的血液，其豐富的血供來自兩套系統：一是門靜脈，主要是來自胃腸和脾臟的血液；二是肝動脈，流入肝臟的血量占心輸出量的1/4，整個肝臟系統包括靜脈系統可貯存全身血容量的55%。這些從胃腸吸收的大量物質的門靜脈血和含氧的肝動脈血，通過門管區的小葉間靜脈和小葉間動脈注入肝血竇。

近現代中醫學家對“肝藏血”的認識，實際上受到了西醫解剖學的影響。張效霞[7]通過對“肝藏血”理論源流的詳細查考，認為在西學東漸之后，“藏血”才被視為中醫肝的生理功能。如近代惲鐵樵[8]在《生理新語》中說：“惟其含血管最富，故取生物之肝剖之，幾乎全肝皆血……故肝為藏血之臟器。”楊如侯[9]在《靈素生理新論》中提到：“肝為腺甚巨，含血，滋多，名曰血海，以肝藏血也。使血不經肝臟藏之，則回血管之收縮及發血管之注射，其障礙于心臟之功用者甚巨，故血藏于肝，正所以調節之，使血液各安其道。”李聰甫[10]在《中醫生理學之研究》中將儲藏血液，調節血液循環及防止出血等功能歸于肝，構建了當今中醫基礎理論中關于“肝藏血”理論解釋的雛形。基于此，當今的《中醫基礎理論》[11]中“肝藏血”闡釋為是指肝臟具有貯藏血液、調節血量和防止出血的功能。

3 中醫治療肝硬化當注重肝陰血之補益

3.1 肝硬化存在肝陰血不足之病機 裘沛然等[12]在張介賓“故凡損在形質者，總曰陰虛”理論的基礎上，結合長期臨床實踐，總結出肝硬化的主要病機是陰精虧虛。肝硬化是肝纖維化的結果，而肝纖維化的關鍵是細胞外基質增加并且降解失衡，其沉積在竇周隙，使肝竇毛細血管化。它不僅在肝細胞周圍形成彌漫性濾過屏障，導致肝細胞功能不全，而且還可使肝竇狹窄，增加肝內血流阻力，形成門靜脈高壓。門靜脈高壓使得進入肝臟的血流量減少，肝竇毛細血管化導致肝竇狹窄，這些都造成進入肝的血流減少，使肝體積變小，肝血流量減少。李昕等[13]基于臨床報道的407例肝炎肝硬化典型病例的治療方藥分析，發現代償期肝硬化和失代償期肝硬化均采用了滋陰養血、活血化瘀、疏肝健脾之藥，由此可以推斷出肝硬化存在陰血虛、血瘀、氣虛、氣滯等病機。此外，臨床實踐經驗也充分說明肝硬化存在肝陰血的不足，在治療時需要注重肝之陰血的補益。因此，結合上述有關“肝藏血”的認識，可認為肝硬化的病理改變存在肝陰血的不足[14]。

3.2 現代藥理學證實具有補益肝陰血作用的藥物有明顯的保肝作用 根據中藥學教材補虛藥中所列的補血藥、補陰藥基本包括當歸、白芍、枸杞子、女貞子等。現代藥理學研究證明這些具有補益肝陰血作用的藥物大都具有保肝之效。如寧康健等[15]研究發現，當歸水提醇沉液能明顯減輕肝細胞內線粒體及內質網結構的受損傷程度。戴俐明等[16]應用四氯化碳誘導的小鼠實驗性肝炎動物模型，觀察白芍總甙對實驗性肝炎的保護作用。結果發現白芍總甙（20 mg/kg）連續7 d，腹腔注射的預防給藥可顯著改善小鼠肝損傷后的血清丙氨酸轉氨酶升高，血清蛋白下降及肝糖原含量降低，并使形態學上的肝細胞變性和壞死得到明顯的改善和恢復。同時超微結構上肝細胞內線粒體的腫脹、內漿網的空泡變性、溶酶體的脫落也得到明顯改善。周艷麗等[17]發現白芍總苷通過對抗肝組織內氧自由基產生及誘發氧自由基消除對雷公藤造成的肝損傷具有保護作用。齊彥等[18]采用四氯化碳（CCl4）所致小鼠急性肝損傷模型，終點比色法測定小鼠血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）含量。結果表明枸杞子組明顯降低CCl4引起的AST及ALT增高，病理組織學檢查也表明枸杞子明顯減輕肝細胞的損傷。李陽等[19]發現女貞子中的主要成分齊墩果酸對于CCl4誘導的肝損傷有保護作用，能顯著降低丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶的活性；對多種肝毒物都有抵抗作用，可以顯著減少對乙酰氨基酚對肝臟的毒害及鎘誘導的肝損傷。

綜上所述，中醫認為“肝藏血主疏泄”是肝的基本生理功能，其特點可用“體陰而用陽”概括。肝藏血與主疏泄兩者在生理狀態時相輔相成，病理狀態時也常相互影響，所以，治療肝病時當體用并調。而“肝藏血”理論的形成受到肝臟實體解剖和生理功能的影響。肝硬化雖屬肝臟實體疾病，但從其發病機制看，其存在“肝藏血主疏泄”功能的異常，結合補益肝陰血治療肝硬化有效的臨床報道及補益肝陰血藥物具有保肝作用的藥理學證據，認為中醫在治療肝硬化時應注重肝陰血之補益。

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Preliminary exploration on thinking of paying attention to nourishing liver Yin and blood in treating cirrhosis with TCM

LI Ting-ting1,XUE Xiao-lin1,WANG Tian-fang1,WU Xiu-yan1,LI Ning1,CHEN Li-ping2
（1.Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing 100029,China;2.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 611137,China）

Liver cirrhosis is a chronic,progressive,diffuse disease of the liver.It is a late stage of many chronic liver diseases and belongs to liver organ disease according to Western medicine.According to the theory of traditional Chinese medicine,it results from abnormal function of“the liver storing the blood and governing the free flow of Qi”.This paper has reviewed the physiology and pathology of liver in TCM,and the theory of“the liver storing blood”demonstrated by Western medicine.We has explored the perspective of treating cirrhosis with traditional Chinese medicine by nourishing liver Yin and blood.

liver cirrhosis;liver storing blood;nourishing liver Yin and blood

R575.2

A

1672-1519（2014）09-0534-03

2014-04-17）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.09.07

國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）項目（2011 CB505105）；北京中醫藥大學創新團隊項目資助（2011-CXTD-08）。

李婷婷（1990-），女，博士，主要從事證候的規范化、標準化研究。

王天芳，E-mail:tianfangwang2000@163.com。