探討糖尿病足肌腱變性壞死癥的外治法*

彭 娟，張朝暉，馬 靜，徐 強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病足科，天津 300150）

探討糖尿病足肌腱變性壞死癥的外治法*

彭 娟，張朝暉，馬 靜，徐 強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院糖尿病足科，天津 300150）

總結(jié)糖尿病足肌腱變性壞死癥的處理方式，結(jié)合肌腱愈合規(guī)律及化腐再生法的作用，提出化腐再生法促進(jìn)肌腱血管化，加速肌腱與周圍組織粘連，堵截感染這一新的糖尿病足肌腱變性壞死癥的外治法。

糖尿病足壞疽；化腐再生法；肌腱變性；外治法

糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病中后期致殘性并發(fā)癥。臨床普遍認(rèn)識到足部的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致感染易沿肌腱走行向近心段擴(kuò)散，肌腱變性壞死是糖尿病足感染擴(kuò)散和導(dǎo)致截肢的重要原因。美國TEXAS大學(xué)糖尿病足分類方法[1]將深及肌腱的糖尿病足定為3級，國內(nèi)奚九一教授[2]提出糖尿病筋疽(糖尿病足肌腱變性壞死癥)的分類方法，及相應(yīng)的祛腐清筋術(shù)的應(yīng)用，糖尿病足感染是多因素導(dǎo)致，其中感染沿肌腱擴(kuò)散是重要原因之一，如何阻斷這一感染途徑，積極的清創(chuàng)和引流、切除壞死組織對控制感染有益[3]，張庚揚(yáng)教授提出肌腱感染時，應(yīng)沿肌腱方向切開腱鞘，充分引流，壞死筋肌腱組織應(yīng)予清除[4]，2012年美國感染癥醫(yī)學(xué)會發(fā)表的糖尿病足感染的診療指南特別提出單給予抗生素而無好的傷口照護(hù)，造成治療的失敗[5]。但在實(shí)際操作中，清創(chuàng)的時機(jī)和清創(chuàng)的范圍不易把握[6]，因?yàn)樘悄虿』颊吆喜⒂醒苌窠?jīng)病變，清創(chuàng)過早范圍過大勢必影響局部微循環(huán)，造成局部進(jìn)一步的血運(yùn)障礙，出現(xiàn)清到哪兒黑到哪兒的后果，清創(chuàng)過晚范圍不足，局部壞死組織液化滲出堆積可導(dǎo)致感染擴(kuò)散。

傳統(tǒng)中醫(yī)針對“腐”的處理方法就是祛腐生肌法，“腐”的含義即為一切阻礙傷口愈合的組織，包括壞死組織、高突肉芽等，常用方法包括手術(shù)和藥物，藥物代表紅升丹，針對糖尿病足感染手術(shù)清創(chuàng)祛腐，往往不易把握清創(chuàng)的時間，清創(chuàng)的范圍，而紅升丹的毒副作用限制了臨床使用的范圍，在多年糖尿病足創(chuàng)面治療的過程中，筆者在傳統(tǒng)中醫(yī)外治理念祛腐生肌法的基礎(chǔ)上提出“化腐再生法”[7]，通過化腐再生散對肌腱組織靶向性的化腐作用，對正常組織無影響，避免了對傷口周圍組織的再次性損傷，而且具有抑菌并刺激肉芽生長，改善局部微循環(huán)及氧張力，有利于肉芽組織創(chuàng)面上進(jìn)行上皮化，從而加速上皮生長及傷口愈合。

中醫(yī)祛腐生肌法包含兩個基本的治療手段，一是祛腐，二是生肌。而其內(nèi)涵，一般認(rèn)為祛腐是生肌的前提和手段，生肌是祛腐的目的和最終結(jié)果。即通過藥物或手術(shù)的方法，將瘡面內(nèi)部壞死變性組織、以及影響瘡面順利愈合的過度增生的病理性肉芽組織及其他各種病理組織如竇道、瘺管壁，囊腫、膿腫壁等逐漸清除，形成相對新鮮的、全方位引流通暢的瘡面，為新生肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件，再配合適當(dāng)生肌長肉藥物，最終促進(jìn)新生肉芽組織合理生長、瘡面順利愈合的中醫(yī)治療大法。而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，眾多慢性瘡面的愈合過程中，祛腐和生肌不是截然分離的階段，不是腐盡則肌生，而是兩者交替轉(zhuǎn)化，相互促進(jìn)，腐去和肌生互為前提，互為結(jié)果，研究提示[8]：化腐再生法針對糖尿病足肌腱變性壞死的治療作用除了靶向性祛腐之外還包括加速肉芽組織生長，促進(jìn)肌腱與周圍組織的粘連，堵截沿肌腱走行的感染途徑。

早期的研究認(rèn)為肌腱是無活性的組織[9]，但近年來研究已表明肌腱像其他組織一樣有著活躍的代謝活性發(fā)生著更新和重塑[10]。肌腱愈合需經(jīng)歷組織壞死、血管化、細(xì)胞爬行替代、重塑4個階段。肌腱的營養(yǎng)，除了由腱周組織、腱紐及腱束血管提供的血液營養(yǎng)以外，滑液擴(kuò)散是鞘內(nèi)肌腱的重要營養(yǎng)途徑，而且肌腱組織本身具有內(nèi)在愈合能力。肌腱損傷后由于腱鞘的完整性破壞，滑液系統(tǒng)的平衡被打破，血供減少，損傷的修復(fù)主要靠腱周結(jié)締組織長入而愈合，肌腱組織本身的生長修復(fù)受到限制，肉芽組織的增生是肌腱愈合早期重要的修復(fù)反應(yīng),也是肌腱粘連形成的主要原因。而糖尿病足肌腱感染變性壞死時，肌腱愈合不同于一般肌腱斷裂愈合，損傷的修復(fù)主要靠腱周結(jié)締組織長入，利用肌腱與周圍組織粘連，從而封閉腱鞘，防止感染沿肌腱發(fā)展，從形態(tài)學(xué)來看，它是通過肉芽組織的包裹得以實(shí)現(xiàn)，即肌腱的血管化。

綜上所述：對于糖尿病足的肌腱壞死的有關(guān)研究，目前國內(nèi)及國外有關(guān)的論述較少，上海奚九一教授曾提出“筋疽”是糖尿病足的一種特殊類型，是以肌腱變性壞死為臨床特征，針對這個明確的病機(jī)認(rèn)識采取有效的方法是對醫(yī)學(xué)的一大貢獻(xiàn)。目前主要以手術(shù)清創(chuàng)為主，比如祛腐清筋術(shù)，近端切斷遠(yuǎn)端抽拔等，但糖尿病足往往伴隨微循環(huán)障礙，清創(chuàng)時機(jī)掌握不好[6]，可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，肢體無法挽回，在側(cè)枝循環(huán)建立的同時需要一種對肌腱有專一祛腐作用又能促進(jìn)肌腱與周圍組織的粘連的方法。在前期研究基礎(chǔ)上筆者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：化腐再生法的另一作用機(jī)制可能是促進(jìn)肌腱血管化，加速肌腱與周圍組織粘連，堵截感染。但是化腐再生法具體是通過影響何種因子表達(dá),促進(jìn)血管化的進(jìn)程,加速創(chuàng)面愈合的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

[1] Armstrong DG,Lavery LA,Harkless LB.Validation of a diabetic wound classification system 2 the contribution of depth,infection, and ischemia to risk of amputation[J].Diabetes Care,1998,21(5): 855-859.

[2]奚九一,趙兆琳，曹燁民，等.奚氏糖尿病足筋疽——肌腱變性壞死新病癥的臨床和實(shí)驗(yàn)研究[J]．中國醫(yī)藥學(xué)報,2004,19(z1)：24-27.

[3] Hobizal KB,Wukich DK.Diabetic foot infections：current concept review.Diabet[J].Foot Ankle,2012,3：18409-http://dx.doi. org/10.3402/dfa.v3i0.18409.

[4]張 健.張庚揚(yáng)教授中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽經(jīng)驗(yàn)[J]．天津中醫(yī)藥,2005,22(4)：279-280.

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[6]彭 娟，張朝暉，徐 強(qiáng).應(yīng)用“護(hù)場”理論指導(dǎo)糖尿病足清創(chuàng)[J]．浙江中醫(yī)雜志,2012,47(1)：50-51.

[7]張朝暉，徐 強(qiáng)，馬 靜，等.化腐再生法治療糖尿病足肌腱壞死的初步機(jī)制[J]．遼寧中醫(yī),2012,22(9)：2787-2790.

[8]馬 靜，張朝暉，徐 強(qiáng)，等.化腐再生散促進(jìn)糖尿病足肌腱壞死創(chuàng)面早期修復(fù)臨床研究[J]．天津中醫(yī)藥,2013,30(1)：17-20.

[9] Butler DL，Grood ES，Noyes FR.Biomechanics of ligaments and tendons[J].Exerc Sport Sci Rev，1978,12(6)：125-181.

[10]Vailas AC，Tipton CM，Matthes RD，et al.Physical activity and its influence on the repair process of medial collateral ligaments[J]. Connect Tissue Res，1981,(9)：25-31.

Discussion on external treatment of degenerative necrosis of tendon in diabetic foot

PENG Juan，ZHANG Zhao-hui，MA Jing，XU Qiang
（Department of Diabetic Foot,The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM,Tianjin 300150,China）

The treatment of the degenerative necrosis of tendon in diabetic foot was summarized.Combined with the healing rule of tendon and the effect of Huafu Zaisheng(removing necrosis tissue and accelerating regeneration)method,a new external therapy about treating the degenerative necrosis of tendon in diabetic foot,by which the therapy of removing necrosis tissue and accelerating regeneration can speed up vascularization,increase adhesion of the tendon and its peripheral tissue and prevent infection,was proposed.

gangrene of diabetic foot；Huafu Zaisheng method；degenerative changes of tendon；external treatment

R22

A

1672-1519（2014）03-0540-02

2014-01-04）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.09

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30873270）。

彭 娟（1982-），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事糖尿病足及慢性不愈合傷口中醫(yī)外治工作。

張朝暉，E-mail:zzh_45@yahoo.com.cn。