經皮經椎間孔椎間融合術的手術配合

常 鑫 馮彩虹

（天津市天津醫院，天津，300211）

經皮經椎間孔椎間融合術的手術配合

常 鑫 馮彩虹

（天津市天津醫院，天津，300211）

經皮經椎間孔椎間融合術；微創技術；手術配合

與傳統開放手術相比，經皮腰椎椎弓根螺釘植入技術結合微創經椎間孔腰椎體間融合術（Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）可以明顯減少入路相關并發癥［1］，并有創傷小，出血少，術后疼痛少，康復快等優點，具有良好的近期療效。現將經皮椎間孔椎間融合術中護理配合的體會介紹如下。

1 臨床資料

自2010年5月至2012年5月我科收治腰椎退行性疾病的患者32例，男13例，女19例，年齡33～70歲，平均52.5歲，病程4個月～15年，病史2～10年。32例患者接受了單節段TLIF手術,其中腰椎失穩癥15例,腰椎管狹窄癥12例,復發型腰椎間盤突出癥5例，術前均有不同程度的脊髓壓迫癥狀。所有患者隨訪時間6～15個月,平均9個月。患者腰部疼痛下肢放射痛及下肢麻木感覺的癥狀明顯緩解，脊柱功能明顯改善。Odom評級20例（78.6%）優，12例(22.4%)良。復查時X線攝片顯示假體位置良好，未發生偏移或下沉。

2 手術方法

全麻下實施手術，患者俯臥位于手術床上，允許多平面x線透視監測。定位：正位X線監視下，取病變節段上下相鄰椎體椎弓根外側緣連線，側位x線監視下，取相應椎弓根螺釘理想釘道延長線在皮膚的透射點確定手術切口的部位。取旁正中3～4 cm縱行切口切開皮膚及腰背筋膜，沿腰椎最長肌及多裂肌間隙分離，暴露相鄰椎體橫突及關節突外側緣，取橫突基底中上1/3與上關節突外側緣交點為進針點，內傾15度，平行于椎間隙進針，植入椎弓根螺釘，X線透視證實椎弓根螺釘位置及長度合適植入連接棒，螺母固定，沖洗縫合切口無需放置引流。

3 手術配合

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理患者患病時間較長，對手術的期望值很高，雖然該技術有一定的優越性，但患者常考慮到該技術應用的嫻熟程度及技術的有效性，擔心手術失敗，因此均有不同程度的緊張心理。護士耐心向患者介紹與手術有關的注意事項，該手術優點、手術過程、麻醉方法以及手術室環境等，并介紹成功病例。營造舒適的環境，取得患者的配合增加其信心，緩解緊張心理，使其產生安全感，以良好的心態配合手術治療［2］。

3.1.2 術前準備手術室護士接患者進手術室，核對患者信息，手術部位，核實無誤后迅速而輕柔地將患者抬上手術床，立即協助麻醉師安裝心電監護，協助麻醉師準備搶救及術中用藥，備好電凝止血及吸引器裝置，將C型臂按照手術醫師要求進行擺放及調試。

3.2 術中護理

3.2.1 麻醉配合協助麻醉師實施麻醉氣管插管，保證給藥途徑通暢及術中精確的監測，巡回護士嚴密觀察患者的各項生命指征及手術進程，隨時配合麻醉醫師補充患者所需的晶體及膠體液的輸入，根據患者具體情況遵醫囑嚴格控制輸液速度。

3.2.2 巡回護士的配合麻醉滿意后安置體位時動作要輕柔，避免拖拉等動作，同時安置好各種管路。患者取俯臥位，頭下墊頭圈，避免因體位擺放不當而影響呼吸循環功能。將紅霉素眼膏涂于眼角膜上，貼眼部保護膜。身下墊俯臥位海綿墊，在擺放體位時將腹部懸空，有利于減少因腹壓升高而增加術中椎管內出血［3］。雙膝下墊軟墊，避免造成壓傷。踝關節處置軟枕，防止垂足。雙手置于拖手架上，隨時觀察靜脈通道是否通暢。保持脊椎水平位。保證床單位平整干燥，男患者外生殖器、女患者兩側乳房避免受壓，注意為患者保暖。監督手術人員的無菌技術操作。巡回護士備好手術醫師可能需要的器械及手術材料，隨時觀察術中患者生命體征的變化，并按照醫囑給予相應治療。3.2.3器械護士的配合備好各種手術器械：尖刀、組織鑷、中彎、持針器、線剪和骨錘，除骨科手術器械外，微創手術器械也與巡回護士清點正確，觀察器械關節處螺母是否松動，有無缺損。C型臂的兩端以無菌保護套包裹，以避免在調試C型臂角度時污染手術區域。C形臂在腰椎側位檢測下定位。確定手術側上下椎弓根中心點，沿兩中心點橫向劃線，棘突旁開1～4cm縱向劃線，兩交點間即為手術切口，切口長3.0～3.5 cm遞圓刀片經椎間孔入路取棘突旁開約3.5 cm，切開胸腰筋膜后，遞cobb剝離器鈍性剝離。用電刀清除椎板及關節突上附著的軟組織，椎間孔入路用椎板咬骨鉗沿上關節突外側緣向內側緣咬除上、下關節突；后側入路則咬除上位椎板及部分上下關節突內側部分。切除相應黃韌帶后，顯露突出地椎間盤、硬膜囊及神經根。用長刀柄切開纖維環，刀背要背對著神經根，防止損傷神經。探查椎管情況時，準備好減壓吸引器頭及刮匙，邊刮出碎骨塊邊沖洗吸引，防止吸力過大而損傷脊髓。神經根管狹窄者遞槍狀咬骨鉗、髓核鉗和刮匙予以充分減壓。將神經根及硬脊膜囊用神經根拉鉤牽向內側，外側緣注意保護上位神經根，微型尖刀十字切開椎間盤纖維環，用不同型號的椎間盤鉸刀及刮刀清除椎間盤及軟骨終板，直至上下椎體的骨性終板，將椎間融合器試膜逐級伸入椎間隙并恢復椎間隙高度，將減壓的自體骨或同種異體骨修剪成小顆粒沖洗后放入椎間隙，再將填滿骨塊的單枚cage斜行植入椎間隙中。C形臂X線機透視下確定椎弓根釘的進針點并植入椎弓根螺釘，連接單側釘棒。配合醫生檢查，內固定裝置的位置正確后，沖洗傷口,縫合切口。

3.3 術后護理術后嚴密觀察血壓、脈搏、體溫及腰部軟組織有無血腫發生，觀察靜脈通道，導尿管是否通暢。待生命體征平穩后與手術醫師和麻醉師共同將患者平移至平車上將其運送到病房，與病房護士認真交接。

4 小結

TLIF具有對軟組織損傷小，術中出血量少，術后手術部位疼痛輕的優點。巡回護士對TLIF體位的正確擺放要熟練掌握，正確的手術體位既能使手術區域充分暴露，又能保證患者軀體安全舒適，防止各部位受壓。器械護士對手術過程要比較了解，熟練掌握手術步驟，及時準確傳遞手術器械，銜接緊密，縮短術中等待時間，減少感染發生率。所有醫護人員應嚴格執行無菌操作技術，避免發生感染。

〔1〕吳國文，李振宙.改良微創TLIF技術治療腰椎間盤源性腰痛[J].中國疼痛醫學雜志,2011,17(5):35.

〔2〕馬靜，馮彩虹.經后路上頸椎內固定植骨融合術的手術配合[J].天津護理, 2010,18(3):136.

〔3〕康靜.C型臂引導下脊柱介入治療腰椎間盤突出癥的手術配合與護理[J].天津護理,2012,20(5):299.

（2013-11-25收稿，2014-02-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.023

1006-9143（2104）05-0421-02

常鑫(1982-)，女，護師，本科