從《臨證指南醫案》探析葉天士對絡病的認識及治法*

張曉哲，方朝義

（1.河北省邢臺醫學高等專科學校中醫系，邢臺 054000；2.河北醫科大學中西醫結合學院，石家莊 050091）

從《臨證指南醫案》探析葉天士對絡病的認識及治法*

張曉哲1，方朝義2

（1.河北省邢臺醫學高等專科學校中醫系，邢臺 054000；2.河北醫科大學中西醫結合學院，石家莊 050091）

從《臨證指南醫案》中有關絡病的論述入手，闡述了葉天士對絡病的認識。葉天士本著繼承創新又不泥古離宗的原則，認為“久病入絡”，“久痛入絡”和“新病亦可入絡”，建立了較為完整的絡病理論體系，對慢性疑難雜病等治療具有重要的指導意義，同時也啟發了后世醫家學者在診治疾病中新的辨證思路和用藥規律。

臨證指南醫案；葉天士；絡病

絡病指邪入十五別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發生的病變，是以絡脈阻滯為主要特征的一類疾病[1]。然絡脈與絡病學說奠基于《黃帝內經》[2]，至東漢張仲景《傷寒雜病論》的問世，將絡脈理論應用于臨床，絡病證治思想初見端倪，此后至清代，以葉天士為代表，形成了較全面系統的絡病理論，并對慢性疑難雜病等治療具有重要的指導意義。

葉天士是清代杰出的醫學家，是溫病學派的主要代表[3]。《臨證指南醫案》[4]是其門人華岫云等搜集葉天士醫案編寫而成。此書所載醫案范圍甚廣亦很完整，充分體現了葉天士學術見解的精深，其中大量醫案與“絡”有關，并記載了許多關于絡病的辨證論治及治絡之法。

葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“醫不明治絡之法。則愈治愈窮矣。”提出了“絡病”這一概念，并進一步分析了絡病的形成。筆者從《臨證指南醫案》中探析葉天士對絡病的認識有以下幾點。

1 葉天士對絡病認識

1.1 久病入絡 久病入絡思想最早見于《內經》，葉天士則在《內經》、《難經》等思想的啟迪下，提出“久病入絡”之說，在《臨證指南醫案》中指出：“經幾年宿病，病必在絡”，“凡久恙必入絡，絡主血”，“是初為氣結在經，久則血傷入絡”，“乃由經脈，繼及絡脈，大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，“思初病在氣，久必入血，以經脈主氣，絡脈主血也，此臟腑經絡氣血。”葉天士認為邪氣襲人后的傳變是“由經脈繼及絡脈”，并且“經主氣，絡主血”，故葉天士所論提出了多種內傷雜病隨著病程的發展，病邪由經入絡、由氣及血、由功能性病變發展為器質性病變的慢性病理過程[5]。

1.2 久痛入絡 葉天士于《臨證指南醫案》中提到：“數年痛必入絡”，“所云初病在經，久痛入絡，以經主氣，絡主血，則可知其治氣治血之當然也，凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹”，“痛為脈絡中氣血不和。醫當分經別絡。”故其華玉堂在書中評述：“尤在乎治絡一法，蓋久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛。此乃古人所未及詳言，而先生獨能剖析明辨者。”葉天士認為無論哪種病因，邪氣侵入絡脈，均可導致痛證，提出了“久痛入絡”的觀點，對于指導久病疼痛類疾病的臨床診治具有重要意義。

1.3 新病亦可入絡 葉天士還認為絡病非僅久病可致，新病亦可致絡病。如新感六淫之邪、或外由刀針所破等，亦能入絡，傷到絡中氣血發為絡病。葉天士在《臨證指南醫案》治療楊姓痙厥案所云：“楊暑由上受，先入肺絡。”及治牛姓瘧案論云：“初病舌白干嘔，濕邪中于太陰脾絡。”還有張姓小兒溫熱案中“刀針破傷經絡”由利器直接傷及絡脈等，均為新病入絡的例子。

2 葉天士絡病治法

葉天士于《臨證指南醫案》中指出：“病久入絡，不易除根。”并針對絡病的各種證候，宗其《內經》“疏其血氣，令其條達”之意，以“通絡”作為治療絡病的總原則。同時，葉天士還注重應用辛味通絡藥，認為絡以辛為泄，辛能行、能散、能通，正是“區區表里解散之藥。焉得入絡通血脈。攻堅壘。佐以辛香。是絡病大旨”。具體又分為“祛邪通絡”和“扶正通絡”兩類。“祛邪通絡”用于絡實證，實者攻之，葉天士常用辛潤、辛香、辛溫、蟲蟻通絡法。“扶正通絡”對于絡虛證，葉天士所言：“大凡絡虛，通補最宜。”并強調要靈活用藥，切忌呆滯。

2.1 辛潤通絡法 辛潤通絡法是辛味藥和潤燥通絡藥相配合共用，以治療邪實兼有陰傷化燥之證的絡病方法。邪實積聚，絡脈不暢，久則化燥傷陰，葉天士指出：“不用純剛燥熱之藥”，“宜通血絡潤補，勿投燥熱劫液”，“忌投剛燥”。葉天士在張仲景《金匱要略》旋覆花湯的啟發下創辛潤通絡法，此法常用于治療脅痛、郁證、胃痛、發黃、失血、便血等病證。

2.2 辛香通絡法 辛香通絡法乃由辛溫且具芳香走竄之性的藥物，配伍活血通絡之品而組成，用于治療寒氣入絡或情志郁結，氣血阻滯絡脈，凝聚閉塞不通而發的絡脈病證之方法。此類絡脈病證多以突發疼痛表現為主，常見有胃痛、脅痛、心痛、頭痛、瘕聚等。葉天士指出：“濁結有形，非辛香無以入絡”，“病在脈絡，為之辛香以開通也。”

2.3 辛溫通絡法 辛溫通絡法是以辛香溫熱散寒之味配以活血化瘀通絡藥組成，用于治療由寒濕凝滯或陰寒內盛而致的氣滯血瘀，脈絡瘀阻之絡病的方法。如散見于《臨證指南醫案》中的積聚、胃痛等病證，治療時非溫則寒邪不散，非通則血瘀不化。

2.4 蟲蟻通絡法 蟲蟻通絡法是指用蟲類祛瘀通絡藥物以治療久病入絡、血絡痹阻的絡病方法。蟲類藥物治療絡病始于張仲景《金匱要略》，葉天士承張仲景之學，又有創新發揮。蟲蟻類藥均有通絡作用,屬于通絡藥中的佳品,葉天士尤為喜用[6]。葉天士認為蟲蟻類祛瘀藥物有搜剔絡道之邪的作用，“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”。他指出對于久病久痛如頭痛、瘕聚、瘧母、風濕痹痛、胃痛等沉頑宿疾，凝痰敗瘀之絡脈病證，邪非表非里，故常用汗、下、吐之攻法久難奏效，亦非草本通絡之品可以獲效，然“輒仗蠕動之物。松透病根”，利用其蟲蟻類走竄善行之性，搜剔血絡，松透病根，培補生氣，溫通血脈，可獲得事半功倍之效。葉天士尤以推崇張仲景的鱉甲煎丸，指出方中：“取用蟲蟻有四，意謂飛者升，走者降，靈動迅速追拔沈混氣血之邪”，“以搜剔絡中混處之邪，治經千百，歷有明驗。”

2.5 扶正通絡法 絡虛者扶正通絡，即“大凡絡虛，通補最宜”。葉天士首創絡虛通補法，常用于日久病絡，氣血營衛失常，絡道失養不榮，臟腑組織滲、產后相關疾病等。

綜上所述，無論新病、久病均可導致絡中氣、血受傷而成絡病，絡病一旦形成，其病勢多沉重或纏綿。由此可見，葉天士《臨證指南醫案》中第一次全面總結和發揮絡病辨治特色，是對中醫基礎理論發展的突出貢獻[7]，絡病理論的闡述及臨證實踐對慢性疑難雜病等治療具有重要的指導意義。葉天士本著繼承創新又不泥古離宗的原則，成為當代各醫家學者臨床應用研究的熱點。

[1]謝忠禮,韋大文.從《臨證指南醫案》探討葉天士絡病學說的主要思想[J].河南中醫學院學報,2006,1(1):15-17.

[2]年 莉,劉翀羽,王學嶺.《內經》絡脈絡病理論整理研究[J].天津中醫藥大學學報,2008,12(4):241-245.

[3]方朝暉，趙進東.從葉天士辛潤通絡法論治糖尿病周圍神經病變[J].天津中醫藥,2013,7(7):410-411.

[4]黃英志.葉天士醫學全書[M].北京:中國中醫藥出版社,1999.

[5]吳以嶺.絡病學[M].北京:中國科學技術出版社,2004.

[6]張炳立,肖照岑,常淑楓.葉天士從絡病辨治痹證探析[J].天津中醫藥,2007,10(5):384-385.

[7]劉翀羽,年 莉.葉天士絡病理論研究[J].天津中醫藥大學學報, 2009,9(3):116-119.

Analysis of YE Tian-shi’s cognition and treatment for collateral disease from Guide to Clinical Practice

ZHANG Xiao-zhe1,FANG Chao-yi2
（1.Department of TCM,Xingtai Medical College in Hebei Province,Xingtai 054000,China;2.Institute of combination of TCM with Western medicine,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050091,China）

This article deals with YE Tian-shi’s recognition about collateral disease from discussing Guide to Clinical Practice.YE Tianshi has inherited the spirit of innovation rather than getting it from religious principle.His arguments of“long disease can get into collateral”,“long pain can get into collaterals”and“new disease can also get into collaterals”have established a relatively complete theoretical system of collateral disease.It has had an important guiding significance for the treatment of chronic refractory miscellaneous diseases.At the same time,it has inspired the scholars in the late ages for using syndrome differentiation and laws of medicine in diagnosis and treatment.

Guide to Clinical Practice;YE Tian-shi;collateral disease

R249.1

：A

：1672-1519（2014）05-0284-02

2013-12-07）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.10

邢臺市科技支撐計劃項目（2013ZC177）。

張曉哲（1980-），女，碩士，講師，主治醫師,從事中醫教學及中西醫結合臨床工作。

方朝義，E-mail:hbfcy@163.com。