當前醫患關系的社會學解讀——以嵌入性為視角

馬小華

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當前醫患關系的社會學解讀——以嵌入性為視角

馬小華

（甘肅政法學院 公共管理學院，甘肅 蘭州 730070）

從嵌入性視角看，應從“社會人”的角度，將醫患關系中的主客體作為整個社會關系的一部分進行分析，而且在處理醫患矛盾沖突時，要將醫患雙方納入整個社會結構體系中，從宏觀、中觀、微觀不同層次尋求解決醫患矛盾沖突的方法與途徑。

醫患關系；嵌入性；社會學分析

當前隨著醫患矛盾沖突的不斷升級，有關醫患關系問題越來越成為相關學者研究的重點，不同的研究從不同的視角對醫患關系給予了關注。例如：有人從醫患雙方的關系出發，探討了醫患之間存在的諸如消費關系、契約關系、利益需求等關系，學者印石認為醫患關系的基本屬性是一種倫理關系，即“施助者”與“求助者”的關系[1]。也有人將醫患關系歸結為“服務關系”“法律合同關系”“經濟利益關系”[2]。有學者從第三者①介入醫患關系的角度對醫患關系的改善進行了探討，如王衛平、許麗英等提出，社會工作者應該在醫患關系中充當“醫學信息的咨詢者、醫患關系的促進者、醫療資源經紀人、合理建議倡導者、醫患矛盾的調節者、健康理念宣傳者”[3]等角色；學者華菊香從社會工作介入構筑和諧醫患關系的角度提出，醫學社會工作者在醫患關系中應起到“問題的發現者和研究者”“宣傳者”“協調者”“聯絡者”“倡導者”“資源的動員和組織者”“患者個人、家庭、小群體的增權者”七種角色[4]。

不難發現，上述研究主要是就醫患關系來談醫患關系，研究的視角僅僅局限在醫患雙方，從而存在單純地將醫患雙方從整個社會、醫療體系、醫患群體關系中抽離出來的問題，也就是說，上述研究存在簡單化問題。將醫患關系從整個社會中抽離出來，醫患關系無疑會簡單地轉變為利益交換、施助和救助、契約等關系。在此視角下，我們處理醫患關系的策略是，要么直接面對醫患關系處理醫患矛盾，如調節、緩和、分清醫患利益，要么借用第三者的力量來協調醫患沖突和矛盾。但問題是，無論是醫生還是患者，他們都不是脫離社會、醫療體系、醫患關系的獨立者，他們的關系是整個社會關系的一部分，他們都是處在整個社會關系中的一分子。因此，筆者試圖換一個視角，即以嵌入性為視角，對當前醫患關系作社會學解讀。

一、嵌入性視角下的醫患關系分析

對于醫患關系的分析，有從醫患雙方的技術、信息、能力的不對稱性來分析的，認為醫患矛盾沖突的主要根源是患者與醫務工作者在疾病、治療費用、治療方案等信息方面存在巨大差異；也有從醫患雙方利益糾紛的角度來分析的，認為以經濟導向為主的醫療價值取向是導致醫患關系惡化的主要根源；也有人將醫患的矛盾、沖突歸結為國家的衛生管理制度有缺陷，認為有關的醫療衛生法規有缺陷導致了醫患矛盾糾紛的發生，而媒體對醫療、衛生事件的不規范的夸大宣傳在一定程度上助長了醫患矛盾沖突的發生。那么，究竟醫患關系矛盾沖突的根源在哪里？究竟應如何看待醫患關系中出現的矛盾與沖突？對此，筆者認為，我們應該從嵌入性的視角研究問題。嵌入性的視角，一方面是指要將醫患關系從簡單的求醫看病的關系中剝離出來，將其納入整個社會結構體系中，另一方面是指對醫患關系的處理也要從整個社會結構體系著手，而不僅僅局限于簡單的醫患關系。也就是說，我們從嵌入性視角研究醫患關系，應將醫患關系中的主客體作為整個社會關系的一部分來對待，把他們作為“社會人”來對待，不能將他們僅僅視為利益的博取者和矛盾沖突的對立者，要從醫患雙方生活和工作的環境、社會關系以及所面對的社會背景的不同方面來分析他們的關系。

第一，從宏觀層面來看，醫患關系是社會生活中的民眾與整個社會醫療保障制度和醫療管理體制之間的關系。所以，在這個層次上一定要將醫患關系納入整個的社會結構中去考量。醫患的矛盾、沖突是整個社會民眾對整個醫療管理和保障制度之間的矛盾、沖突，這種矛盾、沖突建立在社會民眾對整個醫療制度的不滿以及對相關醫療需求無法得到滿足而產生的不滿之上。從這個意義上講，在醫療管理和保障過程中，國家相關醫療制度和醫療管理的不善以及相關媒體的不當宣傳，極有可能造成嚴重的醫患關系沖突。

著名沖突論社會學家科賽區分了兩種類型的社會沖突——作為手段的現實性沖突和作為目標的非現實性沖突[5]41。現實性沖突是指為了達到某種目的而發生的沖突，非現實性沖突是指雙方的沖突是為沖突而沖突，沒有特別明確的目的。從社會沖突論的角度來看，當前宏觀層面的醫患關系的沖突具有現實性沖突與非現實性沖突疊加的特征。醫患關系的現實性沖突是指醫患雙方為了達到某種目的而發生的沖突。醫患關系的非現實性沖突是指醫患雙方為沖突而發生的沖突，例如，某人看到有關醫生不道德行醫的報道之后特別憤慨，進而對相關醫生實施報復；有的醫生看到別的醫生被患者打傷，自己在面對患者時，故意對患者報以不友好的態度。顯然，這種現實性沖突和非現實性沖突疊加的狀況，將給整個醫患關系的良性發展帶來巨大障礙。由于現實性沖突和非現實性沖突具有相互轉換的特點，這對于醫患關系的改善來說，又無疑是雪上加霜。

第二，從中觀層面來看，醫患關系是醫務工作者所在的組織機構與患者所在家庭甚至親戚、朋友等群體組織之間的關系。也就是說，在這個層次上，我們要將醫患關系嵌入醫患主客體所生活的群體組織中去考量。醫患矛盾沖突，在很多時候是患者家屬、親友與醫務工作者所在的醫院之間的糾紛與沖突，這種沖突往往建立在醫患雙方背后的支持群體或組織對各自利益訴求得不到滿足的基礎之上。在沖突過程中，由于醫患雙方參與者眾多，沖突往往以群體性沖突的方式出現，其烈度與強度都很大，所造成的后果也十分嚴重。

正如有學者指出，“傳統上，醫患關系是醫師與病員的關系；但是隨著現代醫學的發展，醫患關系的內涵得到了巨大的擴充；‘醫方’已經由單純醫學團體（醫生）擴展為參與醫療活動的醫院全體職工（甚至包括了藥品和器械的生產和供給者）；‘患方’也由單純的求醫者（病人）擴展為與之密切相關的社會關系（比如，家屬、親戚、朋友，甚至用人單位等）。”[6]從沖突論的觀點來看，群體間的沖突具有增加群體內的凝聚力的作用，因此，由于醫患關系從以前的單純的醫生與患者的關系，發展到當前參與醫療活動的醫院全體職工和與患者密切相關的親屬、親友甚至用人單位之間的關系，這個變化帶來的后果是：一方面，它提高了醫患關系中不同群體所代表的不同的利益訴求之間的沖突強度，從而增加了沖突的嚴重性；另一方面，它降低了醫患關系中協調和緩和矛盾與沖突的可能性，從而提高了醫患矛盾與沖突升級的可能性。在這樣的群體性沖突中，由于個體存在“責任擴散”的概念，在整個沖突過程中個體極有可能采取極端的方式和行為來達到其相應的目的。另外，由于是群體性或者組織性的沖突，這樣的沖突造成的影響和遺留問題也將更加嚴重。

第三，從微觀層面來看，醫患關系就是患者與醫務工作者（主要是醫生和護士）之間的關系。但在這個層次上，我們不能將醫患關系僅理解為“求醫救人”關系，而要將醫患關系嵌入中國的文化背景中去考量。醫患沖突的發生，在很多時候主要發生在患者與醫務工作者之間。這種沖突，一方面建立在醫患雙方各種不對稱關系之上，例如醫患之間的信息不對稱，技術不對稱，角色扮演不對稱，等等方面；另一方面是由醫患雙方對“求醫救人”的理解不同造成的。

從醫患關系的歷史變遷來看，有學者指出，“中國古代的醫患關系可以說較和諧。由于生產力水平較低，醫療水平和條件極為落后，生命被神圣化，醫生作為一個救人濟世的群體，自我期望和社會認同值較高，醫生是較為受人尊敬的職業。”[7]但是，隨著近代醫學大量采用物理、化學等診療設備，醫患之間的互動減弱，醫患的情感聯系弱化，從而導致了醫患之間的矛盾與沖突。醫患關系本身就是患者因健康的需求與醫生之間建立的社會關系，這種關系的良性循環需要醫務工作者與患者之間的良性互動來達到。然而，現實的情況是，醫生以職業眼光來看“救人”的過程，患者在醫生的眼里僅僅是一個醫學意義上的人體，而不是一個嵌入社會的“社會個體”；但患者作為社會個體，在求醫過程中，希望醫生不僅僅是一個能夠救治自己疾病的“工作者”，而且應是能夠傾聽自己傾訴的引導者，希望從醫生那里能夠了解到自己病情最全面的信息，也希望醫生能夠盡全力救治自己。顯然，醫患雙方的醫患意識和訴求是很不相同的，其原因在于醫療工作者所擁有的醫療專業的文化價值理念和患者所背負的傳統倫理價值理念存有差異，這些差異造成了醫患關系的不對稱，造成了醫患雙方溝通不暢，從而導致醫患矛盾的發生與升級。

二、嵌入性視角下解決醫患矛盾、沖突的策略

對于如何解決醫患矛盾、沖突問題，有人從法律政策層面提出方案，認為醫患沖突的解決應關注整個醫療法律、法規體系的完善性；有學者從引入第三方的視角提出了解決方案，認為可以通過個案社會工作、團體社會工作、社區社會工作等手段來達到協調和改善醫患關系的目的；也有人從醫患雙方建立溝通機制角度，提出改善醫患關系的手段與方法。對此，筆者認為，應以嵌入性視角從以下幾個方面尋求問題的解決。

首先，在宏觀層面上應以制度倫理為基點，制定合理的法律規范以完善當前醫療衛生體系的管理、監督體系，從而保證整個醫療衛生體系下的醫患關系得到相應的關注和改善。“所謂制度倫理是指一定的制度賴以建立和存在的倫理基礎，即制度本身是否合乎公平與正義的倫理原則，以及制度中所蘊含的倫理追求、道德原則和價值判斷，亦即制度中的倫理。一定制度的設計和安排，要依據某種特定倫理原則；人們又依據一定道德標準，對制度是否符合道德性及符合程度進行評價。”[8]法律、法規是保障整個醫療體系正常運轉不可或缺性要素，但對于醫患關系來說，僅有法律、法規的保障是不夠的，還需要有整個中國傳統文化背景下所形成的倫理道德和倫理原則的規范和約束。也就是說，對于醫患關系來說，存在道德和法律的“雙重要求”，醫患雙方的行為，不僅要合乎相關法律、法規的要求，而且要合乎倫理道德的要求。唯有如此，才能從根本上促使醫患關系向積極的方向發展。

其次，在中觀層面上應以社會利益為導向，改變醫患之間僅以經濟利益為取向的價值模式，從而改善醫患關系。從醫患雙方的關系模式來看，醫患關系是一種相互交換關系，患者付出金錢，獲得祛除病痛的服務，醫務工作者付出相應的服務取得經濟回報。如果醫患關系僅僅停留在這種交換服務的關系上，那么就會帶有純市場的性質，一切都會以經濟利益為出發點，而不是以社會利益為出發點，在醫務工作者方面很容易出現所謂的“過度醫療”“防御性醫療”等現象，患者及其家屬也會進行所謂的“提防看病”“錄音看病”等；一旦在治療過程中出現問題，醫患雙方就會出現各自以經濟利益為出發點的做法，這種做法很容易引起群體性事件的發生，導致整個事態的蔓延。所以，在中觀層面上應改變醫患雙方以經濟利益為導向的關系模式，樹立以社會利益為導向的價值理念，減輕醫療糾紛中醫患雙方各自的介入力量，從而使得醫患矛盾和沖突被消滅在萌芽狀態。

最后，在微觀層面上醫患雙方應調整各自的角色扮演，建立良好的角色互動模式。從醫生的角度看，“醫生在醫患關系中充當著雙重角色：一方面，在以誠信為基礎的醫患委托代理關系中，醫生以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案；另一方面，在以利益為基礎的醫患交易關系中，醫生以醫療服務供方的身份從病人身上取得相應的經濟利益”[8]。從患者的角度看，隨著公民個人權利意識的覺醒，患者對整個醫療體系及醫務工作者都提出了更高的要求，而且相關的法律、法規也賦予了患者極大的知情權和選擇權等權利。在這樣的情況下，醫患雙方在醫療過程中發生摩擦和矛盾沖突是非常正常的一件事情。因此，醫患雙方一定要各自設身處地地為對方著想，醫生要考慮患者的想法，患者也要體諒醫生的做法和處事方式。雙方只有在相互體諒的過程中，進行良好的溝通和互動，才能有效、直接地改善關系。

隨著社會的發展以及人們生活水平的提高，每個社會個體對醫療的期望會越來越高，社會對醫療保障和服務的需求也會越來越大。在這樣的現實需求下，醫患雙方發生矛盾和沖突是不可避免的。因此，尋求有效解決醫患矛盾、沖突的方案，應該是當前整個社會面臨的一個急迫性的話題。在分析問題和尋找答案之前，筆者認為，如何看待或者從什么角度來看待醫患關系應是我們需要注意的地方。

注釋：

①這里的第三者主要指國家相關衛生管理部門和醫學社會工作者。

[1] 印石．醫患關系具有多種屬性——論醫患關系[J]．衛生經濟研究，2003(1)．

[2] 李忠民，尹海員．非完全信息下醫患關系的貝葉斯博弈分析[J]．生產力研究，2007(4)．

[3] 王衛平，許麗英．關于醫務社會工作者在協調醫患關系中角色定位的思考[J]．福建論壇：人文社會科學版，2010(10)．

[4] 花菊香．以社會工作介入構筑和諧醫患關系[J]．學習與實踐，2006(12)．

[5] [美]科塞．社會沖突的功能[M]．孫立平，等譯．北京：華夏出版社，1989．

[6] 鄭雄飛．醫患關系的倫理透視與實踐理性[J]．北京社會科學，2009(2)．

[7] 彭紅，李永國．中國醫患關系的歷史嬗變與倫理思考[J]．中州學刊，2007(6)．

[8] 鄭大喜．制度倫理與我國社會轉型期醫患關系[J]．醫學與哲學，2007(1)．

〔責任編輯 葉厚雋〕

On Sociological Interpretation of the Current Doctor-Patient Relationship——from the Embeddedness Perspective

MA Xiao-hua

(Institute of Political Science & Law, Lanzhou Gansu 730070, China)

Embeddedness theory requires the subject and the object in the relationship of doctor and patient be analyzed as a part of the social relations from social human being’s perspective. In dealing with the conflicts between doctors and patients, it is necessary to put both sides into the social construction and find the paths and interpretation from the macro, meso and micro levels.

doctor-patient relationship; embeddedness; sociology; interpretation

2014-02-28

馬小華（1982―），男，回族，甘肅廣河人，副教授，博士。

C913

A

1006?5261(2014)04?0064?03