不同飲食方法對行腦血管介入手術患者迷走神經反射的影響

符曉艷

神經介入技術具有安全、可靠、損傷小、療效肯定、并發癥少等優點，逐漸得到人們的認可，成為診斷和治療缺血性腦血管疾病的重要方法，在臨床上已普遍開展［1］。但術后不同并發癥的出現均不同程度影響了治療效果，使我們開始注意并發癥的診治［2-3］。在臨床實踐中，我們發現，腦血管介入術術前禁食時間過長易導致患者迷走神經反射的發生，嚴重者可威脅生命。我們選擇兩種不同飲食方法對圍術期患者迷走神經反射的發生情況進行對比觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年10月—2013年9月在我科行腦血管介入手術120例，其中男87例，女33例，年齡34～85(59．3 ±2．7)歲，120例患者中腦血管造影提示血管狹窄＜50%27例，其余術中置入支架1支74例，2支11例，3支6例，4支2例。將120例分成對照組61例，采取術前12 h禁食，4 h禁飲，術后1 h進食水;觀察組59例采取術前無需禁食禁飲，若為接臺手術患者還應在術前2 h進食50%左右的半流質的飲食方法。術前排除心力衰竭，嚴重心律失常，休克及胃腸道疾病等，并排除頸動脈竇支架置入術患者，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:選擇右側股動脈穿刺實施手術，1%利多卡因局部麻醉后，用帶針芯穿刺針經皮穿刺動脈，拔出針芯，向針腔置入導引擴張導管用的鋼絲，退出穿刺針，沿鋼絲套入擴張導管做穿刺部位的預擴張，然后送入帶止血活瓣的導管鞘管，撤出鋼絲，向鞘管注入肝素5000 U，然后在X線透視下送入合適的指引導管開始造影，選擇性置入支架。手術耗時40～140 min，平均50 min，患者整個手術過程處于清醒狀態，未使用鎮靜劑。

1.2.2 飲食方法:對照組61例采取術前12 h禁食，4 h禁飲，術后1 h進食水;觀察組59例采取術前無需禁食禁飲，若為接臺手術患者還應在術前2 h進食50%左右的半流質，術后囑患者多飲水，促進造影劑的排泄。術中30 min，術后30 min～1 h觀察兩組患者發生心律失常、血壓下降、惡心嘔吐、出汗、煩躁等迷走神經反射現象。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13．0統計軟件對所有數據進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

兩組患者術中、術后觀察所見，對照組61例中13例出現不同程度的迷走神經反射現象，4例出現嚴重的心律失常、血壓下降、惡心嘔吐等，其中室性心動過速2例，心房顫動1例，血壓下降重者達70/40 mmHg 2例，有2例終止手術。觀察組59例中，只有2例出現血壓偏低，其中1例出現心率減慢、心慌、出虛汗，其余患者良好，生命體征平穩，無迷走神經反射現象發生。分別給予補充血容量、升血壓、調節心率、吸氧等對癥治療，患者癥狀均逐漸好轉。觀察組迷走神經反射發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0．05)，見表1。

表1 兩組行腦血管介入手術患者發生迷走神經反射的比較(例)

3 討論

3.1 腦血管疾病介入術前實際禁食禁水時間被延長 1999年，美國麻醉協會頒布新的術前禁食、禁飲標準:無誤吸危險因素指標的成人患者，麻醉前禁食固體食物8 h以上、2～3 h禁飲清液，麻醉前1～2 h服用術前口服藥［4］;我國目前成人擇期手術患者術前禁食、禁飲的標準時間分別為8 h和4 h［5］。但受來自醫護人員和患者等方面原因的影響［6］，國內外手術患者術前禁飲、禁食時間過長的現象較普遍［6-7］。介入手術是一項診斷和治療腦血管疾病的新技術，術前飲食護理大多參照傳統外科手術術前飲食護理方法，術前12 h禁食水，但仍堅持用抗高血壓藥和糖尿病藥。患者術前晚18:00左右進食后就嚴格禁食水，到第二天手術時禁食水時間往往超過12 h，有的患者為接臺手術，時間更長，醫務人員也未讓患者進食，對照組中有9例禁食水時間超過12 h，最長20 h，造成禁食水時間過長。長時間禁食水可引起口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等不良反應［8-9］。

3.2 腦血管疾病介入術術前禁食水對圍術期并發癥的影響 長時間的禁食水造成大多數患者出現明顯的口渴、饑餓和焦慮。饑餓還可引起交感神經興奮，產生煩躁、焦慮。在長時間禁食、禁飲狀態下進行有創手術，易出現血流動力學紊亂、發生虛脫甚至休克［10］。研究認為，術后機體敏感性、反應性及順應性降低，導致機體糖代謝紊亂、內環境穩態失衡，主要原因是手術期間及術后應激反應增強，導致兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等激素分泌增加，拮抗胰島素生物學效應，引起機體分解代謝增加、糖原分解加速、糖異生增加、負氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖，而機體對創傷應激反應的發生和程度與開始時的代謝狀態有關，術前長時間禁食、禁飲可直接誘導術后胰島素抵抗［11］。術前禁食水往往引起患者術前出現血容量不足，引起下丘腦視上核神經分泌血管緊張素導致血管平滑肌收縮而引起迷走神經興奮，導致迷走神經反射。若在此狀態下進行有創手術，則易出現血流動力學紊亂和低血糖，其發生率和嚴重程度隨禁食水時間的延長而增加，術前禁食水不但不能減輕術中消化道反應，反而會因血容量不足增加迷走神經反射的發生率，加重胃腸道反應，出現惡心嘔吐等癥狀。整個手術過程患者處于清醒狀態，對陌生的手術環境和無家屬陪伴感到孤獨與緊張。加上手術時間長，保持手術姿勢時間長，使患者處于高度緊張狀態，影響血壓、心率，導致不良反應的發生。

3.3 加強術前飲食宣教并增進醫護合作 近年來有越來越多的研究發現長時間禁食、禁飲可導致一系列不良后果，故傳統的術前長時間禁食、禁飲常規被作為任何手術的術前準備已經遭到質疑［12］。臨床上，有很多腦血管疾病介入手術前禁食、禁飲的患者出現了心悸、出汗、惡心、嘔吐、四肢無力等低血糖反應。護士應注意術前教育的重要性，還要有足夠耐心、豐富的理論知識和實踐經驗。在進行宣教時，應及時提供新信息，使患者明白禁飲食對手術的作用、過分禁飲食的危害和確切需禁飲食的時間。術前給予合理的飲食指導保證患者充足的血容量對增強患者的舒適度，提高手術和護理質量有十分重要的意義。但患者的依從性還有待提高，提示以后進一步加強術前健康教育，增加患者圍手術期的相關知識［13］。

3.4 醫務人員更新術前飲食觀念 調查結果顯示，患者術前禁食時間平均為14 h，禁食時間超過12 h的達97%，均高于術前禁食 8 h 的標準［5，7］。Jeannette等［14］對155例手術患者術前禁食情況進行調查，結果發現，術前實際禁食和禁水的平均時間分別為12 h和14 h，禁水最長達20 h，禁食最長達37 h。提示醫務人員及患者對術前禁食、禁飲存在認識誤區:認為禁食、禁飲時間越長越好;醫護人員向患者強調禁食、禁飲時間不足影響手術正常進行，但忽略了向患者介紹禁食、禁飲時間過長的危害和不良反應;未考慮個體差異及是否接臺手術，所有患者的禁食、禁飲時間一致。大部分醫護人員對于術前禁食認識不夠，近10多年來，挪威、瑞典、美國、加拿大和英國等國家修正了術前禁食規定，大大縮短了傳統禁食禁水時間［8］。大量實踐也證明了這種修訂的科學性和合理性，醫護人員需要不斷了解國內外專業動態，更新知識。1990年加拿大醫學學會在新的麻醉指南中刪去了建議術前禁食、禁飲的規定［9］;美國麻醉協會1999年對擇期手術指南作了修改，允許擇期手術患者在術前適量進食［15］。隨著腦血管介入手術的普遍開展，對介入手術前飲食護理也有了新的認識，本文通過臨床觀察，認為腦血管病介入手術因手術方式和麻醉方式有別于一般的外科手術，采取的是在局部麻醉下經股動脈穿刺，創傷小，無需開刀，術前禁食是沒必要的，相反會導致心律失常、血壓下降、惡心嘔吐、四肢無力等不良反應。因此，醫務人員應及時更新知識，靈活運用禁食禁飲原則，給予適當的進食，對于不能進食者也要采用靜脈補液方法糾正血容量不足的問題，以減少不良反應，提高手術成功率。

腦血管疾病介入術患者禁食禁飲時間過長，不利于對手術的耐受和康復。腦血管疾病介入術無需禁食禁飲，若為接臺手術患者還應在術前2 h進食50%左右的半流質飲食，以提高舒適度，減少不良反應的發生，保證手術安全，提高手術成功率。

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