鼻中隔帶蒂粘膜瓣在腦脊液鼻漏修補中的應用

余 濤

為進一步探討適宜于腦脊液鼻漏修補的材料與方法，本文選取2008年1月～2013年1月在常德市第一人民醫院接受診斷和治療的48例腦脊液鼻漏患者作為研究對象，其中24例患者采取鼻中隔帶蒂粘膜瓣進行腦脊液鼻漏修補，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2013年1月在本院接受診斷和治療的48例腦脊液鼻漏患者作為研究對象，按照修補材料的不同均分對照組和觀察組（n=24）。對照組男16例，女8例；年齡為 25～39 歲，平均年齡為（32.6±1.3）歲；患者病程為6d～2年；外傷性致病 16例（66.66%），自發性 7例（29.16%），醫源性1例（4.16%）；觀察組男15例，女9例；年齡25～42歲，平均年齡為（34.8±2.3）歲；患者病程為 10d～2年；外傷性致病15例（62.50%），自發性 7例（29.16%），醫源性 2例（8.33%）。2組患者基本資料的差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 臨床診斷 根據患者病史、臨床癥狀、鼻腔漏液的性質進行初步診斷，葡萄糖定量（＞1.7mmol/L）可證實為腦脊液鼻漏。外傷性腦脊液鼻漏患者漏液初期呈現血性，漏液逐漸轉淡。自發性和醫源性鼻漏患者的漏液較為清亮。對所有患者在手術前進行鼻內窺鏡檢測和鼻竇冠狀位CT、MRI檢測以確認漏口部位。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 患者保持仰臥位經氣管插管進行全身麻醉，對手術部位嚴格消毒，充分收縮鼻腔黏膜。使用鼻內窺鏡觀察鼻腔和鼻竇結構，使用鼻中隔帶蒂粘膜瓣作為修復材料。根據漏口位置在篩頂、篩板、額隱窩的患者在鼻內窺鏡的觀測下進行篩竇切除，對于漏口位置在蝶竇頂壁的患者直接用鼻腔撐開器通過總鼻道暴露蝶竇，咬除蝶竇底壁將蝶竇腔擴大到最大，術中仔細清除漏口周圍水腫和肉芽組織。如果患者有腦膜膨出的現象要使用雙極電凝凝固使之縮回，以漏口為中心仔細清除漏口周圍黏膜組織，然后仔細刮除漏口邊緣的骨質進而形成較為新鮮的創面。再根據漏口就近設計鼻中隔帶蒂粘膜瓣（建議大于漏口3～5mm），以鼻頂為蒂，向上翻轉墊于漏口，在其表面及周圍填入肉醬外敷墊明膠海綿數塊，纖維蛋白膠固定，再以碘仿紗條壓迫。手術結束后患者保持半臥位，日常低鹽高纖維飲食，半臥床休息，根據患者具體情況使用甘露醇（25%）降低顱內壓，同時嚴格監控患者的各項生化指標，使用合理的抗生素進行抗感染治療?；颊咴谛摒B期間要盡量避免咳嗽、打噴嚏、擦鼻涕等增加顱內壓的動作，同時也要預防便秘、腹壓升高等情況發生，可以根據患者具體情況適量使用緩瀉劑（25%硫酸鎂）。在術后2周內將患者鼻腔內填塞的碘仿紗條取出，保持鼻腔內部清潔?；颊叱鲈汉蟀肽陜让吭乱M行復查。

1.3.2 對照組 手術方法同上，材料為自體游離材料（顳筋膜、闊筋膜等）或異體材料進行修補。

1.4 統計學方法 本文數據使用SPSS17.0軟件進行分析，計數資料以%表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效方面 觀察組24例患者總有效率為95.83%（23/24），對照組 24 例患者總有效率為 62.50%（15/24）。觀察組臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 2組患者臨床療效對比表[n(%)]

2.2 并發癥方面 觀察組24例患者術后并發癥發生率為8.33%（2/24），對照組24例患者術后并發癥發生率為29.17%（7/24）。觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，2組并發癥發生率的差異有統計學意義（P<0.05，見表2）。

表2 2組患者術后并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

腦脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea，CFR）是指顱骨和腦膜發生缺損進而引起蛛網膜下腔和鼻腔或鼻竇相連，腦脊液經由缺損部位最終流入鼻腔的現象[1]。腦脊液鼻漏一般發生在顱腦損傷后，可以分為急性和延遲性兩種。急性鼻漏患者多數在接受保守治療2周內可以自行封閉，延遲性鼻漏患者常在受傷后數周或數月才顯現癥狀，并且治療較為困難[2]。腦脊液鼻漏會對患者的日常生活質量產生嚴重影響，而且容易引發多種并發癥如顱內感染等，嚴重時會直接威脅患者生命安全。近年來，隨著鼻內窺鏡技術的日趨成熟，臨床實踐將其應用于對腦脊液鼻漏的治療中[3-4]。本研究發現，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組。本研究還提示，使用鼻中隔帶蒂粘膜瓣作為修復材料的效果明顯優于其他自體游離材料（顳筋膜、闊筋膜等）或異體材料修復材料。其主要的優勢在于：第一，取自患者自身的帶蒂生物材料，有血供，成活率高，取材區域比較廣泛，獲取容易，修補容易成功；第二，對于修補篩頂等一類面積較大裂口的，可以就近取鼻中隔骨片或軟骨片硬性材料修補，減少手術再次創傷，效果良好。

臨床研究證實：自體游離材料或非自體組織經鼻內鏡下修復腦脊液鼻漏，雖然取材容易，大小不受限制，但是因為無血運、易感染等因素，其成活率往往沒有使用鼻中隔帶蒂粘膜瓣修補腦脊液鼻漏高。經鼻內窺鏡下的修補術成功與否和漏口的部位、大小密切相關。以下情況者：腦脊液鼻漏合并顱內病變的患者，如有顱內血腫或腫瘤；無法完全顯露的腦脊液鼻漏；額竇后壁腦脊液鼻漏等還是建議采用顱內或鼻外入路的修補手術。一般認為經鼻內窺鏡下鼻中隔帶蒂粘膜瓣進行腦脊液鼻漏修補較適用于漏口為于篩頂、篩板或蝶竇較小等情況[5-6]。

通常建議患者在手術前進行鼻內窺鏡檢測和鼻竇冠狀位CT、MRI檢測以確認患者漏口的部位[7-8]。本組24例觀察組患者中，具體的漏口的位置為：篩板11例占45.83%，篩頂8例占33.34%，額竇后壁 2例占 8.33%，額隱窩 1例占 4.16%，可見經鼻內窺鏡下鼻中隔帶蒂黏膜瓣修補術適用于多數患者。同時，研究證明顱內壓升高會使動脈搏動的壓力對顱底薄弱區域的作用加強，如果患者出現蛛網膜和硬腦膜破裂的情況就會逐漸形成腦脊液鼻漏。因此漏口通常位于顱底通路的位置，如篩板、嗅神經、垂體柄等處。此外顱內壓升高也是腦脊液鼻漏修補術后復發的最主要原因。所以要嚴格監控術后患者的顱內壓情況，必要時要進行腰穿引流以降低顱內壓。在本研究中使用甘露醇（25%）降低顱內壓，同時嚴格監控患者的各項生化指標，使用合理的抗生素進行抗感染治療，以確保臨床效果良好。

綜上所述，經鼻內窺鏡鼻中隔帶蒂粘膜瓣腦脊液鼻漏修補術，手術一次性成功率高，并發癥少，臨床效果良好，值得推廣。

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[6] 易勇,劉盛君,陶裕川.帶蒂骨膜瓣修補外傷性腦脊液鼻漏13例臨床效果分析[J].實用醫院臨床雜志,2012（3）:138-140.

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