艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎25例臨床分析

程春旭

艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎25例臨床分析

程春旭

目的 對艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS）合并卡氏肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)患者的臨床特點進行總結分析，以提高臨床上的治療水平。方法 選取2005年2月～2013年12月吉林省長春市傳染病醫院傳染科收治的AIDS合并PCP患者25例，對其進行回顧性分析。結果 患者的臨床表現主要為發熱、咳嗽、呼吸困難、部分患者肺部可聞及爆裂音或濕啰音，影像學檢查可呈雙肺彌漫性磨玻璃影。部分患者經支氣管肺泡灌洗(branchoalveolar lavage，BAL)，灌洗液作銀染找到了肺孢子菌包囊，其余患者為臨床診斷。均采用復方磺胺甲惡唑（復方新諾明）及腎上腺糖皮質激素藥物進行治療。在吉林省長春市傳染病醫院傳染科臨床治療過程中共出現6例死亡，其余患者均有不同程度的好轉。結論 AIDS患者感染PCP的幾率明顯增加，易發生于AIDS晚期患者且以青年男性居多。由于患者患病初期癥狀不明顯，無明顯體征。如果患者出現發熱、咳嗽、呼吸困難和雙肺磨玻璃影等癥狀時應積極開展早期診斷，積極開展治療，以降低患者死亡率。

艾滋病；卡氏肺孢子菌肺炎；臨床特點

卡氏孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是由卡氏肺孢子菌(pneumocystis carinii，PC)寄生人體后引起的呼吸系統機會性感染[1]。常見于艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者，或其他因手術、放化療而導致機體免疫功能嚴重受損的患者，以AIDS患者居多，目前已成為AIDS患者死亡的主要原因[2]。但由于PCP合并AIDS具有亞急性和隱匿性，其潛伏期較一般患者長，平均6周，甚至達1年。起病緩慢、生命體征不明顯導致患者初期很容易被誤診和漏診。為減少誤診和漏診，有效的治療PCP合并AIDS，提高患者存活率。本研究選取25例AIDS合并PCP患者的臨床特點進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年2月～2013年12月吉林省長春市傳染病醫院傳染科收治的AIDS合并PCP的患者25例，其中男19例，女6例，年齡20～47歲，平均(38.7±11.2)歲。其中因血液傳播感染17例，性傳播感染6例，母嬰垂直傳播2例。25例患者均未服用復方磺胺甲惡唑（復方新諾明）進行治療，部分患者合并多種機會性感染。

1.2 方法 收集25例AIDS合并PCP患者的病史、影像學檢查、實驗室檢查（免疫學檢驗、血氧分壓檢驗、乳酸脫氫酶檢驗、病原學檢驗）等臨床資料，總結患者的臨床特點和影像學特點。

1.3 治療方法 針對吉林省長春市傳染病醫院傳染科接收的25例AIDS合并PCP患者首先予以口服復方磺胺甲惡唑片，3～4片/次，3次/d，持續治療3周。部分患者合并低氧血癥，給予腎上腺糖皮質激素治療，如甲基強的松龍或強的松治療。嚴重呼吸衰竭的患者采用無創機械通氣治療以改善其缺氧狀況，嚴重呼吸困難的患者用甲基強的松龍進行沖擊治療，后改為強的松治療。同時對合并其他機會感染病的患者采取相應治療。

1.4 診斷標準 對于AIDS和PCP的診斷標準符合2006年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制定的艾滋病診療指南中的診斷標準，所有患者HIV抗體確證試驗均呈陽性。PCP診斷標準：(1)起病隱匿或亞急性，干咳、氣短和活動后加重，可有發熱、紫紺，嚴重者發生呼吸窘迫；(2)肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例；(3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影；(4)血氣分析提示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60mmHg以下；(5)血乳酸脫氫酶常升高；(6)確診依靠病原學檢查如痰液、支氣管肺泡灌洗或肺組織活檢等發現肺孢子蟲的包囊或滋養體[3]。

2 結果

2.1 臨床癥狀 25例AIDS合并PCP患者中，所有患者出現發熱、呼吸困難，96%的患者出現咳嗽，72%的患者出現體質量減輕，20%的患者者可聞及爆裂音，16%的患者可聞及濕啰音。可見發熱、咳嗽、呼吸困難體重減輕是AIDS合并PCP的常見癥狀。部分患者可聞及爆裂音和濕啰音（見表1）。

表1 患者臨床癥狀表現

2.2 影像學特征 25例AIDS合并PCP患者中，所有患者出現雙肺彌漫性磨玻璃影，32%的患者肺部出現斑片影，20%的患者肺部出現網格影。可見AIDS合并PCP的主要胸部影像學特征為雙肺呈彌漫性磨玻璃影。部分患者可見斑片影和網格影（見表2）。

表2 患者影像學特征統計

2.3 免疫學檢驗 本次觀察的25例患者的HIV抗體初篩及確證試驗均為陽性，其外周血中CD4+T細胞計數均＜200個/mm3，其中12例為100～200個/mm3，13例為＜100個/ mm3，患者的CD4+/CD8

+＜0.2，且均有不同程度的降低，確診為AIDS。

2.4 血氧分壓檢驗 本次觀察的25例AIDS合并PCP患者均為低氧血癥，其中9例患者PaO2為60～80mmHg（占36%）；16例患者PaO2＜60mmHg（占64%）。

2.5 乳酸脫氫酶檢驗 25例AIDS合并PCP患者中，19例患者血液中乳酸脫氫酶含量升高（占76%）；6例患者血液中乳酸脫氫酶含量正常（占24%）。

2.6 病原學檢驗 25例AIDS合并PCP患者中6例患者進行了支氣管肺泡灌洗(Branchoalveolar lavage，BAL)，灌洗液作銀染找到了肺孢子菌包囊。其余患者由于身體狀況差及家屬意見為能做支氣管肺泡灌洗或經纖維支氣管鏡肺活檢。

3 討論

PCP是由PC引起的呼吸系統機會性感染，是AIDS患者最常見和最嚴重的機會性感染，也是AIDS患者最主要的死亡原因。AIDS患者由于機體免疫系統遭到嚴重破壞CD4+T細胞數量減少，無法依靠免疫反應將其清除，導致寄生在肺泡內的肺孢子菌大量繁殖，阻塞肺部毛細血管，導致肺間質增厚、肺間質纖維化，出現低血氧癥和呼吸性堿中毒，最終導致患者呼吸衰竭[4-5]。由于PCP的隱匿性與亞急性，對于AIDS患者，應結合其臨床特點，發熱、咳嗽、呼吸困難影像學檢查可呈雙肺磨玻璃影進行初步診斷。對于身體狀況允許的患者采取BAL和經纖維支氣管鏡肺活檢檢查以降低漏診率，而身體條件不允許的患者采用深部痰液檢驗以尋找卡氏肺孢子菌[6]。對于確診的患者用復方磺胺甲惡唑進行病原治療，如果患者對其過敏或有嚴重的副反應，可用克林霉素等代替但療效欠佳。對于不確定是否為AIDS患者的，應高度警惕AIDS合并PCP，積極詢問其病史，并積極對其進行AIDS篩查。努力做到早診斷早治療，減少誤診和漏診，以降低患者的死亡率。

[1] 吳式銹，林錫芳.卡氏肺囊蟲肺炎臨床診治的初步體會[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21(10)：590-592.

[2] 張可，馬大慶，徐斌，等.艾滋病合并卡氏 肺孢子蟲肺炎的臨床特點及診斷方法[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(8)：475-477.

[3] 顏嬋，萬秀蘭，侯嘉斌，等.艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎患者的護理[J].中華護理雜志，2009，44(6)：531-533.

[4] 黎燦，梁欣.糖皮質激素在艾滋病合并卡氏肺孢子蟲肺炎中的應用[J].中國實用醫藥，2009，4(16)：22-24.

[5] 陳碧華，劉晉新，甘清鑫，等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋CT表現分析[J].中國CT和MRI雜志，2009，7(1)：30-31.

[6] Stein C R,Poole C,Kazanjian P,et al.sulfa use,dihydropteroate synthase mutations,and Pneumo- cystis Jirovecii pneumonia[J].Emerg Infect Dis,2004,10：1760.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.041

吉林 130123 吉林省長春市傳染病醫院傳染科（程春旭）