比較3.0TMRI平掃及增強掃描對宮頸癌分期的價值

孫賽花，歐陽漢，余小多，張瑾，劉侃

宮頸癌的發病率居婦科惡性腫瘤第2位，在發展中國家其發病率是發達國家的2倍［1-2］。宮頸癌正確的臨床分期對制定合理的治療方案、判斷預后有重要作用。目前宮頸癌臨床分期標準是國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）于1994年制定的，2009年對該標準進行一定調整，但仍是以婦科檢查并輔以細胞學檢查、胸部X線片、泌尿系造影、膀胱鏡、直腸鏡以及鋇灌腸結果為依據進行的評估。然而，這些傳統方法對腫瘤定位、大小、侵犯范圍及進一步分期存在明顯的主觀性，其可信度及準確性均較低，難以客觀準確地明確宮頸癌侵犯范圍，對比手術病理分期，其誤診率達32% ～53%［3-4］，難以正確為臨床提供有價值信息。

MRI具有較高的軟組織分辨力和多方位、多序列成像等優勢，在宮頸癌診斷、分期方面的價值逐漸得到認可［3-7］。FIGO 分期最新修訂鼓勵應用影像技術進行腫瘤評估［8］。MRI常規序列包括平掃T1WI、T2WI及增強掃描等，目前文獻對MRI平掃及增強掃描在宮頸癌診斷及分期方面的價值尚存在爭議。部分文獻認為MRI增強較MRI平掃在宮頸癌基質浸潤深度、小腫瘤檢測、對周圍組織侵犯情況方面具有優勢［9-12］。但亦有文獻認為對比劑的應用只是提高了閱片者的診斷信心，與T2WI相比，并沒有提高宮頸癌分期的準確性［13-14］。

本研究目的是通過與手術病理結果對照，比較MRI平掃及增強掃描對宮頸癌分期的差異，以評估MRI分期的準確性及檢查的優化。

材料與方法

1.研究對象

搜集我院2010年1月-2013年7月收治的100例宮頸癌患者，其中15 例僅行MRI平掃，85 例行完整的MRI平掃及增強掃描。所有患者均于我院進行治療，其中10例行同步放化療，未獲得手術病理分期。最終入組75例，均于我院行根治性全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術。75例患者年齡27～74 歲，中位年齡46歲。手術病理資料由手術取材后病理科醫師進行分析并做詳細記錄，并以此手術病理分期作為金標準。術后病理結果示鱗癌65例，腺癌8 例，腺鱗癌1例，神經內分泌癌1例。手術病理分期Ⅰ期44例，Ⅱ期31例。75例中陰道受侵26例，宮體受侵12例，宮旁組織受侵6例。

2.MRI掃描方法及成像參數

采用GE Signa Excite HDx 3.0T超導型MRI掃描儀，8通道體部相控陣線圈。檢查前10min肌注丁溴東莨菪堿20mg以抑制胃腸蠕動，陰道內放置陰道栓。所有患者均行常規MRI平掃，掃描序列包括矢狀面及橫軸面快速自旋回波序列（FSE）T2WI（TR 5100ms，TE 106.6ms，層厚5mm，層間距1mm，激勵次數2），橫軸面小視野薄層快速恢復快速自旋回波序列（FRFSE）T2WI（TR 5360 ms，TE 130.0 ms，層 厚4mm，層間距0.4mm，視野26cm×26cm，激勵次數4，矩陣320×256）。75例同時行MRI動態增強掃描：經手背靜脈穿刺，高壓注射器注入Gd-DTPA，劑量為0.2mmol／kg，注射流率2ml／s，采用3D 矢狀面肝臟加速容積采集序列（liver acquisition with volume acceleration-extended volume，LAVA-XV）（TR 3.7ms，TE 1.7 ms，翻轉角15°，視野34cm×34cm，矩陣320×192，層厚3mm，每期15s，每期40層，共掃描15期共240s）。MRI延遲掃描：采用矢狀面、橫軸面及冠狀面LAVA-XV 序列（橫軸面層厚1mm，冠狀面、矢狀面層厚3mm，其他參數同動態增強掃描）。

3.圖像分析

由2位具有10年以上豐富工作經驗的放射科醫師，在未知任何臨床及手術病理結果的情況下，共同對MRI平掃及增強圖像進行評價，評價內容包括腫瘤位置、大小、邊界清晰度、信號特征、對周圍組織如宮體、陰道、宮旁組織的侵犯情況，并根據MRI所見，參照國際婦產科聯盟（FIGO）［8］分期標準對所有病例進行影像學分期。具體分期標準：病變局限于宮頸為Ⅰb期，陰道受侵為Ⅱa期，宮旁組織受侵為Ⅱb期。腫瘤邊界清晰度采用4分評分表：1分，模糊；2分，輕度模糊；3分，清晰；4分，非常清晰。腫瘤對周圍組織侵犯情況的評價標準［12］為：T2WI上陰道壁低信號中斷、被腫瘤信號替代，或增強掃描上陰道壁出現與腫瘤組織相延續的異常強化，即認為陰道受侵；在T2WI及增強掃描上，腫瘤組織超過宮頸管內口，即認為宮體受侵；T2WI及增強掃描上宮頸基質環信號中斷、腫瘤突入宮旁，即認為宮旁組織受侵。MRI平掃和增強圖像為間隔評價，兩次評價間隔一個月，以消除記憶偏差的影響。對于存在異議的病例，兩位醫師經商討達成一致意見。

4.統計學處理

所有數據采用SPSS 17.0 進行分析。采用Wilcoxon signed-ranks test比較MRI平掃及增強掃描對于腫瘤邊界清晰度評分的差異。以手術病理結果為金標準，分別計算MRI平掃及增強掃描對于宮頸癌總體分期的準確性，各個期別評判的準確性、敏感性、特異性，采用χ2檢驗比較上述指標在兩種分期方法間的差異。P＜0.05即差異有統計學意義。

結 果

MRI平掃及增強掃描兩種方法對于腫瘤邊界清晰度評分結果見表1。結果顯示，MRI增強掃描顯示腫瘤邊界比平掃清晰（圖1），差異有統計學意義（P＜0.001）。

表1 MRI平掃及增強掃描對腫瘤邊界清晰度評分比較

75例不同期別宮頸癌在手術病理、MRI平掃、MRI增強評估標準下的分布情況見表2～4。

表2 各種分期方法對75例宮頸癌的評判結果 （例）

表3 MRI平掃與手術病理結果對照表 （例）

表4 MRI增強與手術病理結果對照表 （例）

MRI平掃、增強掃描對75 例宮頸癌患者總體分期準確度分別為77.3%、85.3%，采用χ2檢驗比較兩種分期方法的差異顯示：P＝0.210＞0.05，差異無統計學意義。

MRI平掃、增強掃描對各期別評判的準確性、敏感性、特異性及兩者間差異比較見表5。

表5 MRI平掃與增強掃描對各期別評判的比較

討 論

本組資料顯示MRI增強掃描、平掃對于宮頸癌術前總體分期準確度分別為85.3%、77.3%，MRI增強掃描對宮頸癌總體分期及Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期別評判準確性均高于MRI平掃，但差異不具有統計學意義（P均＞0.05），與文獻一致［13］。Van等［13］對42例宮頸癌患者（其中26例行手術治療）進行研究，以病理分期為金標準，得出MRI平掃、延遲增強以及動態增強掃描，分期準確度分別為77%、81%及85%，該研究認為增強掃描對于宮頸癌分期準確性的提高意義不大。

腫瘤邊界的正確判定有利于評價腫瘤侵犯周邊組織情況及分期。本組資料表明MRI增強掃描腫瘤邊界評分明顯高于MRI平掃，與以往研究相符［12］尤其是增強掃描延遲期對比劑流出，腫瘤組織呈低信號，與周圍逐漸強化的宮頸基質形成鮮明對比。MRI平掃顯示宮頸低信號基質環部分包繞高信號腫瘤組織，也可以形成良好對比；但若腫瘤侵犯基質全層，周邊無低信號基質相對比，會導致邊界模糊，另外，宮頸基質水腫時，MRI平掃亦顯示為高信號，同樣會導致與高信號腫瘤組織分界不清。

部分文獻認為增強T1WI較平掃可顯著提高宮頸癌基質侵犯深度的判斷準確性［9-11］。Akita等［12］對40例宮頸癌患者進行增強T1WI及T2WI掃描對比顯示，增強T1WI在腫瘤定位、病灶邊緣清晰度及對于鄰近組織侵犯判斷均較T2WI準確。然而，該觀點同樣存在爭議，Tsuda等［15］比較20 例宮頸癌患者的病理切片與相應矢狀面MRI圖像發現，T2WI、動態增強、延遲增強判斷基質侵犯深度的準確度分別為75%、60%、40%，T2WI顯示宮頸間質浸潤深度最佳。該研究認為原因是宮頸癌周圍組織充血、水腫，導致增強掃描早期多數病灶呈環形強化，病灶環形強化的部分與周圍組織分界不清，延遲期若是對比劑流出不完全，不利于宮頸癌侵犯周圍組織的情況的判斷。

文獻報道MRI對于Ⅱa期及以上分期的患者分期準確度下降到74%［16］，本組資料亦出現類似情形，Ⅱa期較Ⅰb期分期準確性下降，Ⅱa期平掃準確度為77.3%，增強掃描準確度為85.3%，分析原因可能為腫瘤較大時，鄰近宮頸基質、陰道穹窿增厚、水腫，T2WI上難以與腫瘤區分，對于部分較小腫瘤，由于其位于陰道穹窿及宮頸交界處，緊鄰陰道穹窿亦難以判斷是否受侵。Akita 等［12］在比較MRI增強掃描及T2WI對顯示宮頸癌侵犯周圍組織情況的對比研究中，采用陰道充填超聲耦合劑的方法，極好地擴張陰道及穹窿部，T2WI及增強掃描對于評價陰道受侵準確度均可達到95%［12］，但是這種方法臨床操作難度大，通常患者難以接受。

文獻報道MRI對顯示宮旁組織侵犯準確度為77%～96%，低信號的基質環完整排除宮旁組織侵犯的陰性預測值為94%～100%［16］。本研究手術病理證實的宮旁組織受侵6例，MRI平掃對于宮旁組織侵犯的準確度均為93.3%，增強掃描準確度為96.0%，與文獻報道大致相仿［16］。MRI增強與平掃在宮旁組織侵犯方面差異無統計學意義，與前述研究相仿［13］，但是Scheidler等［14］采用不壓脂的MRI增強掃描，顯示腫瘤組織與宮旁組織的對比不夠，而本研究由于樣本例數較少，難以準確估計，有待于進一步研究證實。

綜上所述，雖然在宮頸癌總體分期及Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb期各期別評判的準確性方面，MRI增強掃描高于平掃，但二者差異無統計學意義。

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