左肺動脈吊帶的MSCT診斷

陳鑫，張雪蓮，馬小靜，彭光遠，陶園，熊青峰，李煒，陳艷，陳險峰，胡文娟

左肺動脈吊帶（left pulmonary artery sling，LPAS）又稱迷走左肺動脈（aberrant left pulmonary artery）、左肺動脈異常起源于右肺動脈，是一種非常罕見的血管畸形（圖1）［1］。LPAS常伴隨氣管畸形或壓迫氣管致氣管、支氣管狹窄、氣管軟化，導致患兒出現嚴重的氣急、喘鳴、呼吸困難等，同時可伴隨心臟及其它畸形［2］，如不及時診斷及治療，病死率可高達90%［3］。因此早期明確診斷、早期治療十分重要。隨著MSCT尤其是雙源CT及重組技術的快速發展，MSCT可清晰顯示氣管及心血管系統的解剖特點［4］，本文回顧分析我院確診為LPAS的7例患兒資料，以提高對該病的認識及早期診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2005年5月-2012年12月我院收治的7例LPAS患兒，男3例，女4例，年齡6個月～11歲，中位年齡2歲。患兒均存在不同程度的喘息、咳嗽、呼吸急促及呼吸衰竭等臨床表現。

2.掃描方法

采用Philips Brilliance 64層CT或Siemens Definition雙源CT進行掃描。不能配合的患兒于檢查前禁食4～6h，在麻醉師配合下予以麻醉（丙多酚2.0～2.5mg／kg）后進行檢查。能配合者進行呼吸訓練，掃描時吸氣后屏氣15～20s。掃描時使用心電門控、吸氧，并進行心電圖和血氧飽和度的監測。增強掃描使用非離子型對比劑威視派克（320mg I／ml），雙筒高壓注射器，注射時間15～22s，劑量2.0～2.5ml／kg，流率2.0～2.5ml／s；接著注射生理鹽水4～15ml，流率0.8～3.0ml／s；掃描技術采用注射延遲掃描，延遲時間15～19s。掃描范圍自第6 頸椎上緣至心尖下緣1cm。64 層CT掃 描 參 數：80 ～120 kV，100 ～300mAs，螺距0.2～0.3，視野180mm×180mm～300mm×300mm，矩陣512×512，層厚0.67mm，重組間隔0.33mm，重組期相40%、75%。雙源CT掃描參數：80～120kV，100～300mAs，螺距0.2～0.5，視野180mm×180mm～300mm×300mm，矩陣512×512，層厚0.75mm，重組間隔0.40mm，重組期相由計算機自動選擇最佳收縮期和最佳舒張期。掃描后將原始數據傳至Philips EBW 工作站。圖像后處理方式主要包括：多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、最小密度投影（MinIP）以及容積再現（VR）。

圖1 肺動脈吊帶示意圖，異常起源的左肺動脈繞過右主支氣管走行在氣管和食管之間，形成吊帶壓迫氣管支氣管樹。MPA：主肺動脈，RPA：右肺動脈，LPA：左肺動脈。

3.圖像分析

由2名以上經驗豐富的心血管病影像診斷醫師單獨對患兒的CT資料進行分析、診斷，同時評價是否存在氣管狹窄及其位置。意見不一致時共同商討得出統一意見。

結 果

1.CT表現

7例LPAS 術前MSCT均診斷正確。所有病例均合并一種或多種心內、外畸形（表1），其中完全性LPAS 6 例，部 分 性LPAS 1 例。MSCT及 后 處 理（MPR、MIP、MinIP、VR）顯示6例完全性LPAS的左肺動脈均自右主肺動脈發出，從右主支氣管穿過，向后走行至氣管和食管之間（圖2a、b）；1例部分性LPAS的左上肺動脈起自右主肺動脈，從右主支氣管上方穿過，向走后走行至氣管和食管之間并供血左上肺葉，而左下肺動脈起源和走行正常（圖3a、b）。

表1 7例LPAS合并畸形（手術結果）

圖2 女，11歲，完全性LPAS。a）橫軸面MSCT增強圖示左肺動脈異常起源于右肺動脈，繞行氣管后方形成血管環壓迫氣管（箭），左肺動脈近段輕度狹窄；b）頭位觀VR 圖示左肺動脈（紅箭）起自右肺動脈（白箭）走行于氣管（黑箭）后方進入左肺門。圖3 女，2歲，部分性LPAS。a）斜冠狀面MIP圖示左上肺動脈異常起源于右肺動脈，繞行氣管后方形成血管環壓迫氣管（箭）；b）頭位觀VR 圖示左上肺動脈起自右肺動脈走行于氣管（箭）后方進入左肺門，左下肺動脈起源及走行正常。圖4 男，1歲，完全性LPAS。左前斜氣管樹VR 圖示左主支氣管因“環-吊帶”復合體壓迫而紆曲、狹窄（箭）。 圖5 男，3歲，完全性LPAS。矢狀面MinIP圖示氣管下段前后徑變窄（箭）。MPA：主肺動脈；RPA：右肺動脈；LPA：左肺動脈；LSPA：左上肺動脈；LIPA：左下肺動脈。

2.伴隨氣管、支氣管形態異常

7例患兒均有不同程度的氣管和／或支氣管狹窄。MPR、VR 及MinIP顯示氣管下段或受累支氣管受壓變窄（圖4、5）。

討 論

1.LPAS的病理特征

LPAS是一種非常罕見的血管畸形，也稱先天性迷走左肺動脈，是血管環畸形的一種。其病理可能為起源于左側主動脈第六弓的左肺動脈發育不良，左肺動脈不能與左側第六弓相連，造成左肺動脈迷走而形成血管環；特征為主肺動脈正常發出右肺動脈，而左肺動脈起自右肺動脈［5-6］，走行在食管與氣管之間，并環繞右主支氣管和氣管遠段，到達左側肺門，在氣管遠端和右主支氣管近端形成吊帶，相鄰氣管、支氣管和食管有不同程度受壓。

LPAS一般根據左肺動脈起源情況分為完全性和部分性［7］，完全性LPAS是指左主肺動脈自右主肺動脈發出；部分性LPAS是指左肺部分肺葉動脈或段動脈自右肺動脈發出，從右主支氣管上方穿過，向左、后走行至氣管和食管之間進入左肺門并供血相應肺葉或肺段，而左主肺動脈及其它葉動脈或段動脈的起源和走行均正常。部分性LPAS 大部分為左上肺葉動脈異常起源［7］，本組1例部分性LPAS即為左上肺動脈異常起源于右肺動脈。由于左肺動脈與降主動脈相連形成動脈導管可壓迫氣管，從而引起相應的臨床癥狀，如氣急、喘鳴、阻塞性肺氣腫、肺不張、呼吸困難及反復肺部感染等。LPAS常合并心血管、氣管和支氣管畸形，嚴重者會導致呼吸窘迫，預后較差［5］。

LPAS的特征性MSCT表現基本同其病理解剖所見，因此根據其典型的CT征象，診斷一般比較明確。

2.LPAS對氣管的影響

Zhong等［8］認為LPAS的的氣管形態主要有兩種類型：1 型為LPAS 伴有正常的氣管、支氣管分支形態；2型為LPAS伴有支氣管橋畸形。另外根據存在或不存在右上葉支氣管可分為兩種亞型（A 型和B型）。本文所見支氣管形態均為1型，其中1例合并氣管型支氣管（右上）。筆者結合本院多年診斷經驗認為：小兒早期，尤其是1歲以內小兒，出現反復呼吸困難、喘鳴、肺部感染等呼吸道梗阻表現，診斷時應重視對氣管影像的觀察，以分辨是否存在左肺動脈異常起源或其它血管環畸形［7］。

3.LPAS合并畸形

LPAS可以單獨存在，但絕大多數合并有一種或多種心內外畸形。常見的有房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）以及永存左上腔靜脈（LSVC）等簡單畸形；也可合并單心室、單心房、心內膜墊缺損、右室雙出口以及肺靜脈畸形引流等復雜畸形。通過MSCT多種合理的圖像重組方式并結合心臟節段性分析法，LPAS合并畸形一般能準確診斷。

4.LPAS的影像檢查方法評價

既往對LPAS 的診斷主要依靠選擇性心血管造影檢查，而術前用于評估氣管及支氣管病變的“金標準”則為纖維支氣管鏡檢查，但是上述兩種檢查方法屬有創性操作、檢查部位局限、檢查過程冗長復雜，患者往往難以接受。MSCT及后期重組（二維、三維）可清晰顯示LPAS及其它心內、外畸形和伴隨的氣管、支氣管異常［9-11］，克服了有創性檢查、MRI掃描時間長、幽閉及鎮靜要求高且檢查費用昂貴、超聲心動圖因肺氣的干擾而對大血管尤其是主肺動脈、左、右肺動脈顯示欠佳及無法顯示氣管形態等缺點。MSCT對LPAS的分型和氣管、支氣管狹窄的顯示以及幫助制定手術方案具有重要意義［12］。

綜上所述，患兒若伴隨呼吸急促或喘鳴等呼吸道癥狀宜盡早進行MSCT檢查以排除LPAS或其他血管環畸形及氣管病變。LPAS 的特征性MSCT表現有助于提高該病的早期診斷水平，對患者接受正確的治療方案具有積極的臨床意義。

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