腹腔鏡穿刺套管限位固定器在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

王舉綱 夏向輝 車 驊 張 英 張建夫 王 健

1.吉林市中心醫(yī)院普外三科，吉林省吉林市 132001；2.吉林市中心醫(yī)院普外一科，吉林省吉林市 132001；3.吉林市人民醫(yī)院藥劑科，吉林省吉林市 132001；4.吉林市豐滿區(qū)醫(yī)院，吉林省吉林市 132001

現(xiàn)有的腹腔鏡穿刺套管是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)必不可缺的器械之一[1]，按材料不同又分為金屬穿刺套管和一次性塑料穿刺套管。我們?cè)谂R床實(shí)際工作實(shí)施腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡穿刺套管固定不良，經(jīng)常造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或不必要的手術(shù)副損傷出現(xiàn)[2]，給患者帶來(lái)不必要的痛苦和額外的經(jīng)濟(jì)損失。為防止上述情況發(fā)生，我們發(fā)明了腹腔鏡穿刺套管固定器。本文對(duì)比分析腹腔鏡穿刺套管（Trocar）分別使用限位固定器與常規(guī)正常應(yīng)用的兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力穩(wěn)定性、皮膚皮下組織損傷出血程度、皮下氣腫、腹腔內(nèi)副損傷發(fā)生情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2010年3月—2012年6月我院行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的200例患者，將其隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組患者100例，其中男24例，女76例，年齡20～74歲，平均(48.18±20.47)歲，使用腹腔鏡穿刺套管（Trocar）限位固定器。對(duì)照組患者100例，其中男18例，女82例，年齡17～75歲，平均(47.50±21.85)歲，則常規(guī)應(yīng)用穿刺套管。腹腔鏡手術(shù)均由同一術(shù)者實(shí)施。入選標(biāo)準(zhǔn)：需要行膽囊切除手術(shù)的患者，兩組患者性別、年齡等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

1.2 材料

我們發(fā)明了腹腔鏡穿刺套管限位固定器(實(shí)用新型專利號(hào)：ZL 2011 2 0182682.4)。目前腹腔鏡手術(shù)常用的穿刺套管直徑有3、5、10mm 和12mm 4 種，根據(jù)常用的穿刺套管直徑不同，以及為使創(chuàng)傷更加微小而減少手術(shù)穿刺孔時(shí)，由腹壁一孔放置兩枚套管(應(yīng)用兩枚偏心固定器相對(duì)固定)，我們?cè)O(shè)計(jì)了同心、偏心且內(nèi)徑不同的8 種型號(hào)腹腔鏡穿刺套管固定器。

1.3 使用方法

將直徑不同的穿刺套管插入相應(yīng)大小的固定器主體中，以開放法在直視下逐層切開腹壁，置入套管，根據(jù)手術(shù)中需要調(diào)節(jié)穿刺套管在腹腔內(nèi)長(zhǎng)度，將固定器主體移動(dòng)至腹壁，使其與腹壁皮膚緊密接觸后，旋動(dòng)固定器螺絲使固定器主體與穿刺套管固定為一體，這樣就可以充分發(fā)揮固定器的作用，良好地杜絕了穿刺套管固定不良所造成的不良后果。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

圍手術(shù)期評(píng)估指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力穩(wěn)定性、Trocar 處皮膚皮下組織分離面積及出血量，腹腔內(nèi)副損傷情況，術(shù)后Trocar 通道出血、皮下積液、皮下氣腫、皮膚瘀斑，術(shù)后住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩樣本均數(shù)比較的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)n表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究組中，患者均按預(yù)定方案成功完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短，皮下分離面積和術(shù)后引流量小，且并發(fā)癥較少。兩組患者其他指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，采用限位固定器后，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短，氣腹穩(wěn)定性高，Trocar 處皮膚皮下組織損傷小出血少，無(wú)皮下氣腫出現(xiàn)，無(wú)腹腔內(nèi)臟器副損傷出現(xiàn)。詳細(xì)情況見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

在醫(yī)療領(lǐng)域中，外科腹腔鏡手術(shù)開展越來(lái)越普及，涉及范圍越來(lái)越廣。已逐步發(fā)展到涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)[3-5]，尤其是腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，早已廣泛運(yùn)用于膽囊疾病的治療中[6]。而腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展也有賴于大量先進(jìn)設(shè)備和器械的使用。腹腔鏡手術(shù)各種外科操作的實(shí)現(xiàn)，手術(shù)的安全實(shí)施都需在它們的保障下進(jìn)行。現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械更新很快，微創(chuàng)外科的發(fā)展需求和使用中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是其主要推動(dòng)力，而設(shè)備和器械進(jìn)步又加快了微創(chuàng)外科發(fā)展，形成良性循環(huán)，在手術(shù)范圍擴(kuò)展的同時(shí)，使創(chuàng)傷更加微小，手術(shù)更加精細(xì)安全。

腹腔鏡穿刺套管固定不良的危害主要表現(xiàn)為：

①腹腔鏡穿刺套管在腹壁的固定非常重要，手術(shù)中更換不同器械或調(diào)整手術(shù)視野是不可避免的，需要頻繁出入器械和腹腔鏡頭，容易導(dǎo)致腹腔鏡穿刺套管移動(dòng)甚至脫出，影響手術(shù)進(jìn)度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。部分醫(yī)生手術(shù)前常將腹腔鏡穿刺套管通過(guò)縫線固定于腹壁，這樣會(huì)帶來(lái)不必要的副損傷，若需要改變腹腔鏡穿刺套管位置時(shí)又極不方便。

②腹腔鏡手術(shù)要求充足的腹腔內(nèi)操作空間，需要通過(guò)穩(wěn)定的人工氣腹來(lái)實(shí)現(xiàn)，氣腹由氣腹機(jī)經(jīng)腹腔鏡穿刺套管向腹腔內(nèi)充氣來(lái)建立和維持，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓力以保證安全。放置腹腔鏡穿刺套管的最常規(guī)的方式為開放法，開放法在直視下逐層切開腹壁[7]，置入腹腔鏡穿刺套管，安全性較好，絕大多數(shù)醫(yī)生采用此種方式，此時(shí)腹壁的切口應(yīng)稍大于腹腔鏡穿刺套管的直徑，以免因腹腔鏡穿刺套管進(jìn)入時(shí)受阻而用力，使腹腔鏡穿刺套管突然伸入腹腔而造成損傷，因腹壁的切口稍大于腹腔鏡穿刺套管直徑而易造成漏氣，可能會(huì)影響穩(wěn)定的人工氣腹，從而影響術(shù)者的手術(shù)操作。

③在進(jìn)行正常腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔鏡頭由腹腔鏡穿刺套管進(jìn)入腹腔，由于需要改變視野的要求，腹腔鏡頭會(huì)經(jīng)常改變進(jìn)入腹腔的長(zhǎng)度，由于腹腔鏡穿刺套管伸入腹腔的長(zhǎng)度不能夠限位固定，因此將產(chǎn)生其位置的移動(dòng)，當(dāng)腹腔鏡穿刺套管誤入皮下、腹膜外間隙甚至腹膜后時(shí)，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣體會(huì)沿這些間隙擴(kuò)散，通過(guò)解剖裂孔、疏松組織或先天缺損進(jìn)入胸膜腔、縱膈，甚至心包。若術(shù)中腹腔鏡穿刺套管脫落，重置腹腔鏡穿刺套管與先前不在同一方位內(nèi)，腹腔鏡穿刺套管周圍漏氣，都可引起皮下氣腫。

④放置腹腔鏡穿刺套管時(shí)需根據(jù)患者體形估計(jì)合適的置入深度，體形肥胖腹腔寬大的患者，腹腔鏡穿刺套管置入較深，而體形廋小的患者，僅需腹腔鏡穿刺套管前1/3 即可。兒童患者腹壁很薄，組織器官均很柔嫩，極易損傷，置入腹腔鏡穿刺套管深度尤需謹(jǐn)慎，在大多數(shù)幼兒患者腹腔鏡穿刺套管進(jìn)入2 cm 已足夠。若腹腔鏡穿刺套管不限位固定而產(chǎn)生移動(dòng)，會(huì)影響術(shù)者操作甚至造成腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

為防止上述情況發(fā)生，我們發(fā)明了腹腔鏡穿刺套管固定器。目前腹腔鏡手術(shù)常用的穿刺套管直徑有3、5、10mm 和12mm4種，根據(jù)常用的穿刺套管直徑不同，以及為使創(chuàng)傷更加微小而減少手術(shù)穿刺孔時(shí)，由腹壁一孔放置兩枚套管(應(yīng)用兩枚偏心固定器相對(duì)固定)，我們?cè)O(shè)計(jì)了同心、偏心且內(nèi)徑不同的8 種型號(hào)腹腔鏡穿刺套管固定器。

附圖說(shuō)明

圖1 為實(shí)施例1 的腹腔鏡穿刺套管限位固定器結(jié)構(gòu)剖視示意圖

圖2 為圖1 的俯視示意圖

圖3 為實(shí)施例2 的腹腔鏡穿刺套管限位固定器結(jié)構(gòu)示意圖

具體實(shí)施方式：

下面利用附圖和具體實(shí)施方式對(duì)本實(shí)用新型作進(jìn)一步說(shuō)明。實(shí)施例1：參照?qǐng)D1 和圖2，一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器包括固定座2，在固定座2 中設(shè)有通孔3，通孔3 的中心與固定座2 中心線不重合，處于偏心位置，腹腔鏡穿刺套管4 穿裝在固定座3 設(shè)置的通孔4 中，且通過(guò)固定座3 徑向設(shè)置的緊定螺釘1 固定。目前腹腔鏡穿刺套管4 直徑有3、5、10mm 和12mm 共4 種，腹腔鏡穿刺套管限位固定器的通孔3 直徑的種類與腹腔鏡穿刺套管4 直徑相適應(yīng)。根據(jù)常用的腹腔鏡穿刺套管4 直徑不同，以及為使創(chuàng)傷更加微小而減少手術(shù)穿刺孔時(shí)，由腹壁一個(gè)切口放置兩個(gè)腹腔鏡穿刺套管4，應(yīng)用實(shí)施例1 的兩個(gè)腹腔鏡穿刺套管限位固定器，便兩個(gè)腹腔鏡穿刺套管限位固定器的偏心通孔處相對(duì)。

實(shí)施例2：參照?qǐng)D3，另一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器的結(jié)構(gòu)與實(shí)施例1 基本相同，不同之處僅為固定座2 中設(shè)有通孔3 的中心與固定座2 中心線重合。也根據(jù)目前腹腔鏡穿刺套管4 直徑有3mm、5mm、10mm 和12mm 共4 種，腹腔鏡穿刺套管限位固定器的通孔3 直徑的種類與腹腔鏡穿刺套管4 直徑相適應(yīng)。

發(fā)明此固定器的目的是，提供一種腹腔鏡穿刺套管限位固定器，其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用方便，腹腔鏡穿刺套管進(jìn)入腹腔的長(zhǎng)度能夠限位和固定，有利于術(shù)者操作，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦和利于術(shù)后康復(fù)。它的主要作用是：①固定套管，使其在腹壁位置固定，不會(huì)自行移動(dòng)；②通過(guò)改變固定器在套管上的位置，隨意改變套管在腹腔內(nèi)的長(zhǎng)度；③通過(guò)固定器與腹壁皮膚的緊密接觸，防止自套管與腹壁之間的間隙出現(xiàn)氣腹氣體泄漏。

總之，腹腔鏡手術(shù)中使用腹腔鏡穿刺套管限位固定器可縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的創(chuàng)傷，為術(shù)者提供便利，具有臨床推廣普及的價(jià)值，相信會(huì)有更多的患者享受到器械進(jìn)步帶來(lái)的福祉。

[1]Ram Elazary,Abed Khalaileh,Gideon Zamir,et al.Single-trocar cholecystectomy using a flexible endoscope and articulating laparoscopic instruments：a bridge to NOTES or the final form [J].Surgical Endoscopy,2009,23(5)：969-972.

[2]Yamamoto M,Minikel L,Zaritsky E.Laparoscopic 5-mm trocar site herniation and literature review[J].JSLS,2011,15(1)：122-126.

[3]鄭民華,張卓.腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES 應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,29(1)：33-34.

[4]鄭民華.腹腔鏡技術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2010,30(3)：164-166.

[5]A Chow,S Purkayastha,O Aziz,et al.Single-incision laparoscopic surgery for cholecystectomy：an evolving technique [J].Surgical endoscopy,2010,24(3)：709-714.

[6]劉雄友,高德山.單孔腹腔鏡膽囊切除臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(19)：83-84.

[7]董雋,高江平,王威,等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)套管穿刺并發(fā)癥的預(yù)防(附802例報(bào)告) [J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(11)：828-830.