血栓抽吸導管在急性心肌梗死介入治療中的應用

裴曉寧

南陽醫專第一附屬醫院心內科,河南南陽 473000

PCI 是AMI 最有效的再灌注措施[1]。AMI 后，血管血栓負荷重，術后慢血流或無復流的發生是AMI 患者心肌微血管損傷和再灌注不良最常見的原因，可使術后再次梗死以及其它并發癥明顯增加。目前即使應用強化抗栓方案,遠端栓死、慢血流和無復流現象發生率仍可達7%～10%,一直是影響急診PCI 效果的重要因素[2]，同時也是影響患者遠期預后的獨立因素。血栓抽吸導管技術，是近年來興起的一種機械性治療手段,可迅速有效去除梗死冠脈血管內血栓,改善冠脈遠端血流，恢復心肌細胞再灌注[3]。本研究旨在分析AMI 患者在急診PCI 中應用血栓抽吸導管治療對患者心肌再灌注及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇患者86例，均為2008年6月—2013年8月在我院接受急診PCI 治療的AMI 患者。其中，男性50例，女性36例。年齡為34～74歲。將86例患者隨機分為實驗組（PCI+血栓抽吸組）40例和對照組（直接PCI組）46例。兩組患者在年齡、性別、易患因素等方面具有可比性（P＞0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 入選標準

入選標準：①符合國際通用AMI 診斷標準,發病在12 h 以內的AMI 患者[4]。②冠狀動脈造影顯示梗死相關動脈完全閉塞或次全閉塞（閉塞＞95%），血管直徑≥3.0，閉塞病變mm 位于血管近中段，血管無明顯夾層、迂曲、鈣化。③冠脈造影顯示梗死相關血管內有大量血栓影或提示存在冠脈內血栓的形態特征。

排除標準：①既往有AMI 病史;②既往有PCI 或冠狀動脈旁路移植術病史;③有心臟驟停病史;④伴心房顫動;⑤有抗血小板，抗凝治療禁忌癥。

1.3 方法

所有入選患者立刻頓服阿司匹林(拜耳公司，批號10A015)和氯吡格雷（賽諾菲公司，批號AA2013050）各300mg。常規建立靜脈通道，術前常規給予替羅非班（山東魯南，批號2013010）應用，常規行冠狀動脈造影，明確梗塞相關血管。實驗組：先經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA) 導絲引導下將血栓抽吸導管送入冠狀動脈內至病變部位，血栓抽吸后以肝素鹽水沖洗導管，再次送至血管遠端，反復抽吸4～6 次至血栓消失，然后使用PCI 球囊預擴張病變部位并置入支架，或抽吸后直接置入支架。對照組常規進行直接球囊擴張，擴張后送入支架，完全覆蓋病變。術后常規服用阿司匹林和氯吡格雷，應用低分子肝素及替羅非班。

1.4 觀察指標

①觀察支架置入術后5 min 梗死冠脈TIMI 血流分級。②心電圖ST 段回落百分比：測量術前和術后1 h 心電圖ST 段變化,以PR 段為等電位線，測量QRS 波后80 ms 處ST 段距基線的高度。ST 段回落百分比為術后ST 段下降的高度與術前ST 段的比值，分為：比值≤30%為無回落，31%～69%為部分回落，≥70%為完全回落。③心功能測定：術后1 個月超聲心動圖測定左室射血分數及左室舒張末期內徑。④住院期間主要心血管不良事件發生率。

2 統計學方法

資料均采用SPSS 11.0 統計軟件分析,計數資料以百分率表示,比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗,P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 術后TIMI 血流分級

術后冠狀動脈造影顯示：實驗組成功支架置入術后，梗塞相關血管：血流TIMI 3 級36例、TIMI 2 級4例、TIMI 0～1 級0例，而對照組分別為29、15、2例，2組比較差異有統計學意義(χ2=3.568，P＜0.01)。

3.2 ST 段回落百分比

實驗組：ST 段完全回落25例、部分回落13例、無回落2例，對照組分別為17、21、8例，2組比較差異有統計學意義(χ2=2.876，P＜0.05)。

3.3 術后1月左室射血分數及舒張末期內徑變化

術后1 個月實驗組左室射血分數（51.4±4.3）%，明顯高于對照組（47.9±3.1）%，左室舒張末期內徑（50.3±3.4）cm 明顯低于對照組(54.2±3.4)cm，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后兩組左室舒張末期內徑及左室射血分數比較（）

表1 手術前后兩組左室舒張末期內徑及左室射血分數比較（）

注：術前兩組具有可比性，術后實驗組與對照組比較＊P＜0.05。

3.4 術后住院期間心血管不良事件

實驗組：1例發生再梗、2例出現心絞痛，對照組：3例再梗、3例心絞痛，2組均無死亡病例，2組術后主要心血管不良事件差異有統計學意義(χ2=3.876,P＜0.01)。

4 討論

治療AMI 的關鍵是快速有效的恢復梗死相關血管血流和挽救缺血壞死的心肌,但相關大血管開通后，并不等于心肌細胞在微循環水平上也恢復了血液的再灌注，也不一定意味著缺血的心肌細胞都可以被挽救存活，一個最重要的原因就在于PCI 術中或術后會發生冠脈慢血流或無復流，微血管不能恢復有效血流，導致患者在PCI 術后出現了缺血心肌細胞B 灌注不良，從而心功能不能得到快速恢復，引起心臟不良事件的發生。無復流現象常發生于血栓負荷較大的AMI 患者行再灌注治療后[5],包括溶栓及介入治療后。

有研究表明，術中及術后ⅡbⅢa 受體拮抗劑的應用[6]能減少PCI 術后無復流現象的發生，但大量研究表明血栓抽吸導管是目前預防無復流現象最有效的措施之一。本研究表明，直接PCI 前行血栓抽吸能明顯改善術后梗死相關血管的遠端血流，明顯降低無復流現象的發生，Segev 等[7]研究顯示,血栓抽吸技術可使PCI術后無復流發生率降低約60%，與本研究結果相似。

有研究表明，無復流是心肌梗死面積、短期和長期死亡率的獨立預測因素之一[8]。本研究表明，直接PCI 前行血栓抽吸能明顯促進心電圖ST 段的回落，使心肌梗塞面積更進一步縮小，促進術后心功能的恢復，減少心肌因缺血后進一步重構，減少術后心血管不良事件的發生。與本研究結果相吻合。本研究結果同時與黃偉光[9]張爽[10]等的研究結果一致。

AMI 患者尤其是血栓負荷重的患者在接受急診PCI 時，建議常規采用血栓抽吸術，不僅能有效預防遠端血栓栓塞，改善冠脈血流，保護微血管床的完整,增加心肌再灌注，減少并預防無復流的發生，還可改善患者近期及遠期預后，此研究規模偏小，如需推廣，還需要大規模、多中心、隨機對照試驗提供更有力的證據。

[1]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHAguidelines for the management of patients with ST-elevationmyocardial infarction-executive summary：a report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines (writing committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) [J].Circulation,2004,110 (5)：588-636.

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[5]Kotani J,Nanto S,Mintz GS,et al.Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome [J].Circulation,2002,106 (13)：1672-1677·

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[7]Segev A,Elian D,Marai I,et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention in acute ST-elevation myocardial infarction[J].Cardiovasc Revasc Med,2008,9(3)：140-143.

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[9]黃偉光，羅景云，趙強，等.血栓抽吸導管在急性心肌梗死急診介入治療中的應用[J].中國現代醫學雜志，2012，22(10)：69-72.

[10]張爽，黃華，李理，等.抽吸導管在急性心肌梗塞介入治療過程中應用的效果[J].心血管康復醫學雜志，2011，11(20)：238-240.