白內障圍術期用藥與術后感染相關性探討

黃懷潔等

[摘要] 目的 分析結膜囊菌群分布，探討白內障圍術期用藥及用藥途徑與眼內感染的相關性，為防治白內障術后感染、規范圍術期抗菌藥物的應用提供依據。 方法 選擇2011年8月～2012年7月佛山市順德區桂洲醫院眼科收治的白內障患者205例為研究對象，將其分為單純結膜囊用藥組（A組）和結膜囊用藥聯合全身用藥組（B組），術前均進行結膜囊細菌培養及藥物敏感試驗，A組給予眼部局部敏感抗菌素滴眼液，B組在此基礎上予以全身應用抗生素，比較兩種用藥方式術后感染情況。 結果 兩組患者共205例（眼），術后觀察2～4 d，兩組患者均未發生眼內感染。 結論 盡管白內障術前患者結膜囊內大多存在致病性細菌和條件致病菌，但通常只需通過眼部局部敏感藥物使用，即可達到預防術后眼內感染的效果，從而避免濫用抗生素，減少抗生素耐用性的產生。

[關鍵詞] 結膜囊菌群；白內障；抗菌藥物

[中圖分類號] R776.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0052-03

白內障是目前最主要的致盲原因，每年都有大量的患者因為接受白內障手術而獲得良好的視力。白內障術后眼內炎發生率雖僅有0.058%[1]，但卻是最嚴重的致盲性并發癥。如果術后發生感染性眼內炎，常常導致視力喪失，嚴重者還需摘除眼球，因此，預防白內障術后眼內炎意義至關重要。多項研究發現，細菌性眼內炎的致病菌與結膜囊的分離菌相一致，細菌性眼內炎的病原菌主要來源于結膜囊的細菌菌群[2]。因此，了解結膜囊細菌分布規律及對藥物的敏感情況，并適當、正確應用抗生素對預防和治療白內障手術后感染具有重要意義。本文對廣東省佛山市順德區桂洲醫院（以下簡稱“我院”）眼科收治的白內障患者205例（眼）進行研究，分析術后不同用藥途徑的感染情況，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2012年7月我院眼科收治的白內障患者205例（眼）為研究對象，其中男80例（眼），女125例（眼）；年齡24～92歲，平均（71.27±9.84）歲。分為A、B兩組，A組98例（眼），B組107例（眼）。所有患者在進行結膜囊沖洗、淚道沖洗等術前準備前采集結膜囊分泌物，立即送檢做細菌培養及藥物敏感試驗。排除結膜炎、沙眼、淚囊炎、角膜炎等感染性眼病。

1.2 術前用藥

兩組患者均于術前2 d滴用s.a. ALCON-COUVREUR n.v.生產的妥布霉素滴眼液（托百士），4次/d。A組采用眼部局部應用敏感抗菌素，B組采用眼部局部應用敏感抗菌素聯合抗生素全身應用。

1.3 手術方法

在顯微鏡下采用冷超聲乳化吸出混濁的晶體，植入折疊式硅凝膠人工晶體，手術切口自動閉合。術畢時自角膜緣切口向前房注射美國禮來公司生產的去甲萬古霉素0.14～0.16 mg，批號WM20281。

1.4 術后用藥

A組患者術眼結膜囊滴用s.a. ALCON-COUVREUR n.v.生產的妥布霉素+地塞米松眼液（點必殊），批號11C21N。術后第1天，8次/d，術后第2天，6次/d，如角膜水腫嚴重則增加滴眼次數，3 d后遞減至術后1個月停藥。B組患者術眼結膜囊滴用珠海億邦制藥有限公司生產的點必殊的同時，予靜脈滴注克林霉素0.6 g，批號20110208，2次/ d，術后靜脈使用抗生素一般不超過24 h。兩組患者術后均觀察2～4 d，觀察是否發生眼內感染。

2 結果

2.1 結膜囊細菌培養結果和細菌構成

205份標本中，細菌培養陽性者為26例（26眼），陽性率為12.68%。結膜囊細菌構成革蘭陽性球菌25例（96.15%），均為凝固酶陰性葡萄球菌，表皮葡萄球菌是白內障術前結膜囊最常見條件致病菌。

2.2 藥物敏感試驗結果

白內障患者結膜囊內常見菌對藥物敏感率分別為：呋喃妥因為100%、阿米卡星為96%、萬古霉素為96%、克林霉素為80%、慶大霉素為56%、環丙沙星為52%、妥布霉素為52%，青霉素、氨芐西林等耐藥性較高。

2.3 術后眼內感染情況

A、B兩組患者術后2～4 d均未發生眼內感染。

3 討論

白內障術后感染性眼內炎是白內障手術最嚴重的并發癥[3]。該疾病預后極差，若治療效果不好，不僅會喪失視力，引起眼球萎縮，甚至需摘除眼球。應引起每個眼科醫生的重視。

3.1 白內障圍術期預防感染的必要性

白內障術前患者結膜囊內大多存在致病性細菌和條件致病菌，術前應盡量為手術提供相對無菌化的結膜囊環境，因此術前予結膜囊滴用敏感抗生素滴眼液及結膜囊沖洗是有必要的。雖然術前應用抗生素滴眼液，但仍不能達到結膜囊絕對的無菌化。在進行內眼手術時，結膜囊菌群可隨手術切口進入眼內而引起細菌性眼內炎。術中器械頻繁進出眼球，灌注液、玻璃酸鈉進入前房，也增加了眼內炎的危險性，故術中適當應用抗生素是有必要的。

3.2 術后抗菌素預防用藥的必要性

①術后手術切口仍未密閉，結膜囊中細菌可通過手術切口進入眼內而引起感染性眼內炎；②眼內植入人工晶體，異物增加了感染的風險；③術后局部使用地塞米松以減輕術后反應性色素膜炎癥以及角膜水腫，但同時也增加了感染的風險；④術后患者因眼部存在異物感而存在揉眼等動作，增加了外來細菌侵入機會，故術后正確使用抗菌素以預防感染性眼內炎不容忽視。

3.3 白內障圍術期用藥

本研究中兩組白內障手術患者術前2 d均予應用妥布霉素滴眼液（托百士）滴術眼，妥布霉素在本組研究中顯示其藥物敏感率為52%，妥布霉素是水溶性氨基糖苷類抗生素，具有廣譜抗革蘭陰性和陽性菌的活性，體外實驗顯示該藥對下列菌種有特殊療效：葡萄球菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及對青霉素耐藥的菌種；鏈球菌如A組β-溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌及肺炎鏈球菌；綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、產氣大腸桿菌、奇異變形桿菌（吲哚陰性）、吲哚陽性變形桿菌、流感嗜血桿菌與結膜炎嗜血桿菌、結膜炎摩拉克菌、奈瑟菌屬。細菌敏感性實驗顯示，對慶大霉素耐藥的菌屬，對該藥仍敏感。術前眼部局部使用敏感的抗菌滴眼液，一定程度上達到抑菌、殺菌的作用，為手術提供相對無菌化環境做準備。陳喆等[4]報道術前使用妥布霉素滴眼液有良好的預防效果，與本次研究結果相一致。

兩組白內障患者手術結束時，均向前房內注射鹽酸去甲萬古霉素0.14～0.18 mg。萬古霉素在本組研究中顯示藥物敏感率為96%。萬古霉素對多種革蘭陽性球菌和桿菌有良好的殺滅作用，特別對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及難辯梭狀芽孢桿菌等具有極高的體內外抗菌活性，目前尚未發現對萬古霉素的耐藥菌株與其他抗生素不發生交叉耐藥是本品的特點。楊文輝等[5]研究提示白內障超聲乳化摘除聯合人工晶體植入術畢前房注射萬古霉素有預防細菌性眼內炎的作用。彭娟等[6]認為萬古霉素是治療眼內炎的首選藥物。根據文獻報道及我院試驗結果，本研究發現，萬古霉素結膜囊菌群敏感度高，極少耐藥菌株，對眼內炎的預防及治療效果肯定。只在術畢時眼前房局部、微量使用1次，不足以形成耐藥性。

B組患者予術眼局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液（點必殊）的同時，予靜脈滴注克林霉素0.6 g，2次/d，術后靜脈抗菌素用藥一般不超過24 h。克林霉素在本組研究中顯示藥物敏感率為80%，對表皮葡萄球狀菌和金黃色葡萄球菌等敏感。

3.4 白內障圍術期抗菌素用藥途徑

目前，白內障圍術期是否需要靜脈使用抗生素仍存在爭議。全身給藥時，由于血眼屏障的存在，大多數藥物不易進入房水，即使眼內存在炎癥破壞血眼屏障，全身應用也需要較大劑量才能在內眼達到有效濃度。同時，全身用藥也增加了藥物副作用及藥物不良反應的概率，增加了藥物耐藥性和條件致病菌的致病風險。有資料表明，在急性眼內炎治療中，靜脈給藥對治療結果、預后無明顯幫助作用，并可能增加藥物的毒性作用[7]。蔣國勝[8]認為，眼科常規地全身性應用抗菌藥物預防感染是不合理的。而本次研究結果表明，白內障圍術期眼部局部抗菌素眼藥水的合理應用，可以達到有效預防術后眼內感染的效果。眼部局部用藥能短時間在眼內達到有效濃度，預防治療效果滿意，既經濟、方便，極少有全身不良反應，又避免了全身抗生素的濫用，減少抗生素的耐藥性。本研究提示認為，一般情況下白內障圍術期需眼部局部應用敏感抗生素滴眼液，以防止眼內感染，而無需全身常規應用抗生素。

白內障圍術期合理應用抗菌藥物對預防眼內感染是非常必要的，若抗菌藥物使用不當，可能會導致菌群失調及細菌的耐藥性增加，從而增加院內感染的風險及患者的經濟負擔[9-12]。鑒于此，眼科醫生應重視結膜囊細菌培養和藥敏試驗，了解結膜囊菌群變化和藥敏情況，根據患者身體狀況，選擇合理的抗菌藥物及給藥途徑，避免盲目給藥、經驗用藥及過量重復用藥。同時，眼科醫生不應完全依賴抗菌藥物的使用，更應該注重的是嚴格的無菌操作，手術器械的滅菌技術，提高手術技巧及術后專科護理水平。

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（收稿日期：2013-11-04 本文編輯：任 念）