白內(nèi)障圍術(shù)期用藥與術(shù)后感染相關(guān)性探討

黃懷潔等

[摘要] 目的 分析結(jié)膜囊菌群分布，探討白內(nèi)障圍術(shù)期用藥及用藥途徑與眼內(nèi)感染的相關(guān)性，為防治白內(nèi)障術(shù)后感染、規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用提供依據(jù)。 方法 選擇2011年8月～2012年7月佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院眼科收治的白內(nèi)障患者205例為研究對象，將其分為單純結(jié)膜囊用藥組（A組）和結(jié)膜囊用藥聯(lián)合全身用藥組（B組），術(shù)前均進(jìn)行結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，A組給予眼部局部敏感抗菌素滴眼液，B組在此基礎(chǔ)上予以全身應(yīng)用抗生素，比較兩種用藥方式術(shù)后感染情況。 結(jié)果 兩組患者共205例（眼），術(shù)后觀察2～4 d，兩組患者均未發(fā)生眼內(nèi)感染。 結(jié)論 盡管白內(nèi)障術(shù)前患者結(jié)膜囊內(nèi)大多存在致病性細(xì)菌和條件致病菌，但通常只需通過眼部局部敏感藥物使用，即可達(dá)到預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染的效果，從而避免濫用抗生素，減少抗生素耐用性的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)膜囊菌群；白內(nèi)障；抗菌藥物

[中圖分類號] R776.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0052-03

白內(nèi)障是目前最主要的致盲原因，每年都有大量的患者因為接受白內(nèi)障手術(shù)而獲得良好的視力。白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率雖僅有0.058%[1]，但卻是最嚴(yán)重的致盲性并發(fā)癥。如果術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，常常導(dǎo)致視力喪失，嚴(yán)重者還需摘除眼球，因此，預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎意義至關(guān)重要。多項研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性眼內(nèi)炎的致病菌與結(jié)膜囊的分離菌相一致，細(xì)菌性眼內(nèi)炎的病原菌主要來源于結(jié)膜囊的細(xì)菌菌群[2]。因此，了解結(jié)膜囊細(xì)菌分布規(guī)律及對藥物的敏感情況，并適當(dāng)、正確應(yīng)用抗生素對預(yù)防和治療白內(nèi)障手術(shù)后感染具有重要意義。本文對廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科收治的白內(nèi)障患者205例（眼）進(jìn)行研究，分析術(shù)后不同用藥途徑的感染情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2012年7月我院眼科收治的白內(nèi)障患者205例（眼）為研究對象，其中男80例（眼），女125例（眼）；年齡24～92歲，平均（71.27±9.84）歲。分為A、B兩組，A組98例（眼），B組107例（眼）。所有患者在進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗、淚道沖洗等術(shù)前準(zhǔn)備前采集結(jié)膜囊分泌物，立即送檢做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。排除結(jié)膜炎、沙眼、淚囊炎、角膜炎等感染性眼病。

1.2 術(shù)前用藥

兩組患者均于術(shù)前2 d滴用s.a. ALCON-COUVREUR n.v.生產(chǎn)的妥布霉素滴眼液（托百士），4次/d。A組采用眼部局部應(yīng)用敏感抗菌素，B組采用眼部局部應(yīng)用敏感抗菌素聯(lián)合抗生素全身應(yīng)用。

1.3 手術(shù)方法

在顯微鏡下采用冷超聲乳化吸出混濁的晶體，植入折疊式硅凝膠人工晶體，手術(shù)切口自動閉合。術(shù)畢時自角膜緣切口向前房注射美國禮來公司生產(chǎn)的去甲萬古霉素0.14～0.16 mg，批號WM20281。

1.4 術(shù)后用藥

A組患者術(shù)眼結(jié)膜囊滴用s.a. ALCON-COUVREUR n.v.生產(chǎn)的妥布霉素+地塞米松眼液（點必殊），批號11C21N。術(shù)后第1天，8次/d，術(shù)后第2天，6次/d，如角膜水腫嚴(yán)重則增加滴眼次數(shù)，3 d后遞減至術(shù)后1個月停藥。B組患者術(shù)眼結(jié)膜囊滴用珠海億邦制藥有限公司生產(chǎn)的點必殊的同時，予靜脈滴注克林霉素0.6 g，批號20110208，2次/ d，術(shù)后靜脈使用抗生素一般不超過24 h。兩組患者術(shù)后均觀察2～4 d，觀察是否發(fā)生眼內(nèi)感染。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和細(xì)菌構(gòu)成

205份標(biāo)本中，細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為26例（26眼），陽性率為12.68%。結(jié)膜囊細(xì)菌構(gòu)成革蘭陽性球菌25例（96.15%），均為凝固酶陰性葡萄球菌，表皮葡萄球菌是白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊最常見條件致病菌。

2.2 藥物敏感試驗結(jié)果

白內(nèi)障患者結(jié)膜囊內(nèi)常見菌對藥物敏感率分別為：呋喃妥因為100%、阿米卡星為96%、萬古霉素為96%、克林霉素為80%、慶大霉素為56%、環(huán)丙沙星為52%、妥布霉素為52%，青霉素、氨芐西林等耐藥性較高。

2.3 術(shù)后眼內(nèi)感染情況

A、B兩組患者術(shù)后2～4 d均未發(fā)生眼內(nèi)感染。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。該疾病預(yù)后極差，若治療效果不好，不僅會喪失視力，引起眼球萎縮，甚至需摘除眼球。應(yīng)引起每個眼科醫(yī)生的重視。

3.1 白內(nèi)障圍術(shù)期預(yù)防感染的必要性

白內(nèi)障術(shù)前患者結(jié)膜囊內(nèi)大多存在致病性細(xì)菌和條件致病菌，術(shù)前應(yīng)盡量為手術(shù)提供相對無菌化的結(jié)膜囊環(huán)境，因此術(shù)前予結(jié)膜囊滴用敏感抗生素滴眼液及結(jié)膜囊沖洗是有必要的。雖然術(shù)前應(yīng)用抗生素滴眼液，但仍不能達(dá)到結(jié)膜囊絕對的無菌化。在進(jìn)行內(nèi)眼手術(shù)時，結(jié)膜囊菌群可隨手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)而引起細(xì)菌性眼內(nèi)炎。術(shù)中器械頻繁進(jìn)出眼球，灌注液、玻璃酸鈉進(jìn)入前房，也增加了眼內(nèi)炎的危險性，故術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用抗生素是有必要的。

3.2 術(shù)后抗菌素預(yù)防用藥的必要性

①術(shù)后手術(shù)切口仍未密閉，結(jié)膜囊中細(xì)菌可通過手術(shù)切口進(jìn)入眼內(nèi)而引起感染性眼內(nèi)炎；②眼內(nèi)植入人工晶體，異物增加了感染的風(fēng)險；③術(shù)后局部使用地塞米松以減輕術(shù)后反應(yīng)性色素膜炎癥以及角膜水腫，但同時也增加了感染的風(fēng)險；④術(shù)后患者因眼部存在異物感而存在揉眼等動作，增加了外來細(xì)菌侵入機會，故術(shù)后正確使用抗菌素以預(yù)防感染性眼內(nèi)炎不容忽視。

3.3 白內(nèi)障圍術(shù)期用藥

本研究中兩組白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前2 d均予應(yīng)用妥布霉素滴眼液（托百士）滴術(shù)眼，妥布霉素在本組研究中顯示其藥物敏感率為52%，妥布霉素是水溶性氨基糖苷類抗生素，具有廣譜抗革蘭陰性和陽性菌的活性，體外實驗顯示該藥對下列菌種有特殊療效：葡萄球菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及對青霉素耐藥的菌種；鏈球菌如A組β-溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌及肺炎鏈球菌；綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、產(chǎn)氣大腸桿菌、奇異變形桿菌（吲哚陰性）、吲哚陽性變形桿菌、流感嗜血桿菌與結(jié)膜炎嗜血桿菌、結(jié)膜炎摩拉克菌、奈瑟菌屬。細(xì)菌敏感性實驗顯示，對慶大霉素耐藥的菌屬，對該藥仍敏感。術(shù)前眼部局部使用敏感的抗菌滴眼液，一定程度上達(dá)到抑菌、殺菌的作用，為手術(shù)提供相對無菌化環(huán)境做準(zhǔn)備。陳喆等[4]報道術(shù)前使用妥布霉素滴眼液有良好的預(yù)防效果，與本次研究結(jié)果相一致。

兩組白內(nèi)障患者手術(shù)結(jié)束時，均向前房內(nèi)注射鹽酸去甲萬古霉素0.14～0.18 mg。萬古霉素在本組研究中顯示藥物敏感率為96%。萬古霉素對多種革蘭陽性球菌和桿菌有良好的殺滅作用，特別對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及難辯梭狀芽孢桿菌等具有極高的體內(nèi)外抗菌活性，目前尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素的耐藥菌株與其他抗生素不發(fā)生交叉耐藥是本品的特點。楊文輝等[5]研究提示白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)畢前房注射萬古霉素有預(yù)防細(xì)菌性眼內(nèi)炎的作用。彭娟等[6]認(rèn)為萬古霉素是治療眼內(nèi)炎的首選藥物。根據(jù)文獻(xiàn)報道及我院試驗結(jié)果，本研究發(fā)現(xiàn)，萬古霉素結(jié)膜囊菌群敏感度高，極少耐藥菌株，對眼內(nèi)炎的預(yù)防及治療效果肯定。只在術(shù)畢時眼前房局部、微量使用1次，不足以形成耐藥性。

B組患者予術(shù)眼局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液（點必殊）的同時，予靜脈滴注克林霉素0.6 g，2次/d，術(shù)后靜脈抗菌素用藥一般不超過24 h?？肆置顾卦诒窘M研究中顯示藥物敏感率為80%，對表皮葡萄球狀菌和金黃色葡萄球菌等敏感。

3.4 白內(nèi)障圍術(shù)期抗菌素用藥途徑

目前，白內(nèi)障圍術(shù)期是否需要靜脈使用抗生素仍存在爭議。全身給藥時，由于血眼屏障的存在，大多數(shù)藥物不易進(jìn)入房水，即使眼內(nèi)存在炎癥破壞血眼屏障，全身應(yīng)用也需要較大劑量才能在內(nèi)眼達(dá)到有效濃度。同時，全身用藥也增加了藥物副作用及藥物不良反應(yīng)的概率，增加了藥物耐藥性和條件致病菌的致病風(fēng)險。有資料表明，在急性眼內(nèi)炎治療中，靜脈給藥對治療結(jié)果、預(yù)后無明顯幫助作用，并可能增加藥物的毒性作用[7]。蔣國勝[8]認(rèn)為，眼科常規(guī)地全身性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染是不合理的。而本次研究結(jié)果表明，白內(nèi)障圍術(shù)期眼部局部抗菌素眼藥水的合理應(yīng)用，可以達(dá)到有效預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)感染的效果。眼部局部用藥能短時間在眼內(nèi)達(dá)到有效濃度，預(yù)防治療效果滿意，既經(jīng)濟、方便，極少有全身不良反應(yīng)，又避免了全身抗生素的濫用，減少抗生素的耐藥性。本研究提示認(rèn)為，一般情況下白內(nèi)障圍術(shù)期需眼部局部應(yīng)用敏感抗生素滴眼液，以防止眼內(nèi)感染，而無需全身常規(guī)應(yīng)用抗生素。

白內(nèi)障圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物對預(yù)防眼內(nèi)感染是非常必要的，若抗菌藥物使用不當(dāng)，可能會導(dǎo)致菌群失調(diào)及細(xì)菌的耐藥性增加，從而增加院內(nèi)感染的風(fēng)險及患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[9-12]。鑒于此，眼科醫(yī)生應(yīng)重視結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，了解結(jié)膜囊菌群變化和藥敏情況，根據(jù)患者身體狀況，選擇合理的抗菌藥物及給藥途徑，避免盲目給藥、經(jīng)驗用藥及過量重復(fù)用藥。同時，眼科醫(yī)生不應(yīng)完全依賴抗菌藥物的使用，更應(yīng)該注重的是嚴(yán)格的無菌操作，手術(shù)器械的滅菌技術(shù)，提高手術(shù)技巧及術(shù)后?？谱o理水平。

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（收稿日期：2013-11-04 本文編輯：任 念）