卵巢過(guò)度刺激綜合征并發(fā)左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成1例的觀察及護(hù)理

張 曦 黃慧紅 宋東紅

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，北京100191

卵巢過(guò)度刺激綜合征并發(fā)左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成1例的觀察及護(hù)理

張 曦 黃慧紅 宋東紅

北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心，北京100191

通過(guò)總結(jié)本例重度卵巢過(guò)度刺激綜合征患者并發(fā)左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓的護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，嚴(yán)密觀察患側(cè)皮溫、皮色、腫脹、疼痛等生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格每日測(cè)腹圍、測(cè)體重，記錄出入量，做好患者的飲食、活動(dòng)、體位、衛(wèi)生、用藥指導(dǎo)、加強(qiáng)心理護(hù)理。治療關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥后，應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理、病情觀察及治療，使得患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。

卵巢過(guò)度刺激綜合征；頸靜脈血栓；鎖骨下靜脈血栓；護(hù)理

卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyper stimulation syndrome，OHSS）是發(fā)生在輔助生育技術(shù)中促排卵或超促排卵的月經(jīng)黃體期及早孕期的一種嚴(yán)重醫(yī)源性疾病，期特點(diǎn)為卵巢囊性增大、血管通透性增加富含蛋白質(zhì)的體液漏入血管間隙，出現(xiàn)血液濃縮、“第三間隙”水腫，重者造成體液在體腔積聚，出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液及心包積液、少尿、電解質(zhì)紊亂、危及生命的高凝狀態(tài)、血栓形成、肝腎功能損害、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭。若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡[1]。其中輕度OHSS有自限性，但中、重度OHSS可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，在接受促排卵的人群中，輕度OHSS發(fā)病率在20%～33%，中度OHSS發(fā)病率在3%～6%，重度OHSS發(fā)病率在0.1%～2%[2]。使用外源性促性腺激素行超促排卵并發(fā)各種深靜脈血栓形成的發(fā)生率約為0.04%，動(dòng)脈系統(tǒng)占33%，靜脈系統(tǒng)占67%，其中71%發(fā)生在頭頸部等上半身靜脈系統(tǒng)，74%患者合并OHSS，上肢深靜脈血栓的年復(fù)發(fā)率為2.3%～4.7%，比下肢深靜脈血栓高，有血栓傾向的患者可能更高[3]。

在2013年8月4日，北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心收治1例OHSS的患者，經(jīng)積極治療后康復(fù)出院，該患者于2013年8月27日主因左側(cè)頸靜脈、左鎖骨下靜脈血栓再次入院，針對(duì)臨床癥狀、配合治療及相應(yīng)的護(hù)理措施，患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。

1 病例資料

患者，女，24歲，因雙側(cè)輸卵管梗阻于我院行體外受精胚胎移植術(shù)，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日雌二醇（E2）13 851 pmol/L共獲卵16枚，于7月27日移植2胚，患者于7月28日起開始出現(xiàn)腹脹，8月1日起加重伴尿少，食欲差，不能平臥，于8月4日以重度OHSS收入院，入院后查體：腹膨隆，張力大，移動(dòng)性濁音（＋），B超示：左側(cè)卵巢72 mm×56 mm，右側(cè)卵巢78 mm×65 mm，腹水深：11 cm，血常規(guī)：白細(xì)胞11.13×109/L，血細(xì)胞比容0.489%，紅細(xì)胞5.57×1012/L，血紅蛋白172 g/L，血小板338×109/L，D-二聚體定量0.75 μg/mL，尿比重1.030，住院期間患者仍有腹脹、尿少等癥狀，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)容補(bǔ)液治療、白蛋白（瑞士杰特貝林生物制品有限公司，批號(hào)4312100162）靜脈輸入，根據(jù)病情行B超定位放腹水治療4次，并給與患者高蛋白飲食、活動(dòng)、體位、用藥、衛(wèi)生指導(dǎo)，住院期間無(wú)外陰、下肢水腫表現(xiàn)，8月9日測(cè)血HCG：116.51 mU/L，于8月14日患者病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。于2013年8月27日患者主因新鮮移植術(shù)后31 d，左側(cè)頸部、左側(cè)上胸部脹痛，左側(cè)上肢發(fā)涼、膚色變暗2 d，考慮為左側(cè)頸部靜脈血栓，急診再次收入院。查體：頸部皮膚顏色正常，無(wú)腫脹，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸部活動(dòng)稍受限，左側(cè)上肢皮膚溫度稍偏低，顏色與對(duì)側(cè)上肢比較顏色稍暗，可捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，左側(cè)上肢活動(dòng)正常，腹軟無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，無(wú)外陰及雙下肢水腫，婦科彩超示：左卵巢81 mm×42 mm，右卵巢87 mm× 74 mm，宮內(nèi)孕單活胎相當(dāng)于6周＋3，血管彩超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈血流速度緩慢-早起附壁血栓形成不除外，D-二聚體定量3.31 μg/mL，血小板聚集實(shí)驗(yàn)（PAGT）60%，請(qǐng)血管外科會(huì)診后，予左側(cè)患肢制動(dòng)，速碧林（葛蘭素史可有限公司天津，批號(hào)5161）4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療，患者癥狀逐漸緩解，于8月31日復(fù)查彩超提示左側(cè)頸靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成，繼續(xù)抗凝治療，易栓組合：抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）74%，雙鏈DNA抗體（DsDNA）陰性；抗核抗體（ANA）均質(zhì)斑點(diǎn)型1∶80，抗可溶性抗原（抗ENA）譜陰性；雙下肢彩超未見(jiàn)血栓形成，9月2日婦科彩超：宮內(nèi)孕單活胎相當(dāng)于7周＋3，停黃體支持，9月4日血管外科會(huì)診建議，目前仍采取左上肢制動(dòng)，孕期需持續(xù)抗凝治療；患者病情平穩(wěn)，左上肢皮色、皮溫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)均正常，于9月5日平穩(wěn)好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于該案例中患者不孕時(shí)間長(zhǎng)，家庭、社會(huì)環(huán)境，帶給患者的生育負(fù)面影響和壓力極大，當(dāng)治療過(guò)程中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激，尤其出現(xiàn)血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，常給患者的身心及經(jīng)濟(jì)方面帶來(lái)巨大的壓力，甚至極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、無(wú)助、敏感多疑等心理狀況，擔(dān)心宮內(nèi)胎兒是否能保住，擔(dān)心病情進(jìn)展[4]。根據(jù)上述情況，護(hù)理人員應(yīng)從心理指導(dǎo)及健康宣教方面著手，建立良好的護(hù)患關(guān)系，用語(yǔ)言、表情、態(tài)度和行為影響改變患者及家屬的心理狀態(tài)；同時(shí)，做好各方面的思想工作，通過(guò)講解發(fā)生OHSS的原因及特點(diǎn)、介紹相關(guān)疾病治愈的成功案例等方法，消除患者的焦慮不安，減輕精神壓力，從而給予患者心理支持，使患者逐步建立康復(fù)的信心，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，積極地配合治療。

2.2 病情觀察

密切觀察病情變化十分重要，因?yàn)檩p度OHSS的患者也存在向重度轉(zhuǎn)變的可能性，尤為重要的是觀察其并發(fā)癥的發(fā)生：肝腎功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞等，只有早期發(fā)現(xiàn)病情變化才能積極的應(yīng)對(duì)，以達(dá)到良好的預(yù)后。針對(duì)此類合并血栓的患者，應(yīng)注意傾聽患者的主訴，注意觀察皮溫、顏色及腫脹程度、疼痛及頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況；動(dòng)態(tài)觀察患者相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，警惕肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.1 每日定時(shí)、定體位測(cè)腹圍、測(cè)體重、準(zhǔn)確記錄24 h出入量，并根據(jù)測(cè)量的結(jié)果來(lái)確定和修正治療方案。例如告知患者使用標(biāo)記刻度的容器來(lái)測(cè)算飲水量，小便解到專門的量杯內(nèi)，以便記錄尿量等。OHSS的患者會(huì)根據(jù)病情的好轉(zhuǎn)程度其尿量有一個(gè)少尿-多尿-尿量正常的發(fā)展過(guò)程，應(yīng)準(zhǔn)確記錄入量及出量，保持尿量＞30 mL/h[5]，確保醫(yī)生能對(duì)患者的病情轉(zhuǎn)歸做出及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估。

2.2.2 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確留取化驗(yàn)，講解化驗(yàn)的留取方法，以保證化驗(yàn)的準(zhǔn)確性，及時(shí)追相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便積極給予相應(yīng)的治療措施，防止延誤病情。

2.2.3 密切觀察心肺功能、水電解質(zhì)平衡和凝血功能等情況，對(duì)于不同程度患者，血細(xì)胞比容是判斷OHSS嚴(yán)重程度的指標(biāo)，應(yīng)及時(shí)糾正血容量，防止血液濃縮[6]。建立靜脈通道，在補(bǔ)充血容量的過(guò)程中，先進(jìn)行晶體溶液（平衡液）的輸入，后進(jìn)行膠體溶液（人血白蛋白），糾正低蛋白血癥，維持血液循環(huán)及預(yù)防血栓形成。伴有胸悶、氣促、呼吸困難的患者，需床頭抬高15°～30°，遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，密切注意患者神志、意識(shí)、面色、生命體征變化。針對(duì)此類合并血栓的患者嚴(yán)密觀察凝血功能情況，觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淤青；鼻、口腔黏膜出血傾向，觀察抗凝藥物使用的副作用。

2.2.4 腹痛及陰道出血是OHSS主要的臨床表現(xiàn)[7]，如患者主訴有腹痛，必須密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)壓痛及反跳痛，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，排除卵巢扭轉(zhuǎn)及破裂。如有陰道出血的情況，應(yīng)提醒患者采用同款衛(wèi)生巾記錄出血量，每天進(jìn)行2次會(huì)陰擦洗，保持會(huì)陰清潔，防止感染。如出血量等于或大于月經(jīng)量，及時(shí)通知醫(yī)生給與相應(yīng)處理，有針對(duì)性的對(duì)組織物排出進(jìn)行觀察，如有則保留標(biāo)本及時(shí)送檢。

2.2.5 頸靜脈血栓形成后，應(yīng)密切觀察患者患處皮溫、皮色、腫脹、疼痛及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況[8]。患肢制動(dòng)，禁止按摩，臥床休息，防止血栓脫落導(dǎo)致其他部位栓塞，遵醫(yī)囑給予患者速碧林4100 U，q 12 h，皮下注射抗凝治療。

2.3 飲食指導(dǎo)

患者對(duì)于因腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，進(jìn)食少，造成入量嚴(yán)重不足，加上多次放腹水后，蛋白質(zhì)大量丟失，除靜脈補(bǔ)充液體外[8]，為患者制定飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，盡量進(jìn)食一些清淡易消化食物，指導(dǎo)患者多補(bǔ)充高蛋白、高維生素、纖維素飲食，如：魚類、蝦類、雞蛋、牛奶、蛋白粉、蔬菜、水果等，保持通暢的大便，預(yù)防便秘，避免排便用力造成的腹壓增加影響靜脈回流。

2.4 體位指導(dǎo)

因雙側(cè)卵巢增大，囑患者輕翻身、避免劇烈活動(dòng)，防止卵巢扭轉(zhuǎn)或破裂。重度OHSS因胸水、腹水引起呼吸困難者，應(yīng)指導(dǎo)患者采取半臥位，使隔肌下降，增加肺活量，減輕胸水、腹水對(duì)肺的壓迫，緩解不適癥狀。當(dāng)病情逐步平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)或在床上做踝泵練習(xí)，避免長(zhǎng)期臥床引起血栓。靜脈血栓形成的患者，采取患肢制動(dòng)，禁止按摩，臥床休息，防止栓子脫落造成其他部位栓塞，如腦栓塞、肺栓塞等。

2.5 皮膚護(hù)理

患者因體內(nèi)蛋白低，全身水腫，皮膚彈性差，張力大。保持患者衣服、床單位清潔、干燥，給予體位指導(dǎo)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。密切觀察腹部、外陰、雙下肢水腫情況，如有外陰水腫，遵醫(yī)囑給予50%硫酸鎂濕敷，每日用0.025%碘伏溶液進(jìn)行會(huì)陰擦洗2次，指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持外陰清潔舒適。同時(shí)觀察體溫變化，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.6 胸、腹水癥狀的護(hù)理

由于大量胸、腹水造成嚴(yán)重腹部不適及呼吸困難時(shí)，醫(yī)生根據(jù)情況要進(jìn)行胸腔或腹腔的穿刺，引流部分胸水或腹水，以緩解癥狀，術(shù)前協(xié)助患者半坐臥位，配合醫(yī)生行B超定位穿刺放腹水。告知患者放液穿刺時(shí)勿翻動(dòng)身體、勿咳嗽，放腹水、胸水過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸變化，傾聽患者主訴，同時(shí)注意有無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等相關(guān)癥狀，觀察引流液的量、色，放腹水后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化。因放腹水可能引起腹腔內(nèi)壓力驟降而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，應(yīng)注意放腹水速度，一般不超過(guò)1000 mL/h，1次總量不超過(guò)3000 mL，放胸水總量1次不超過(guò)1000 mL[9]，術(shù)后觀察傷口敷料是否干燥、有無(wú)滲血、滲液情況，如有及時(shí)通知醫(yī)生更換敷料，預(yù)防感染。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的高蛋白飲食指導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充人血白蛋白，輸入時(shí)應(yīng)緩慢輸注，控制在20～30滴/min，因白蛋白可迅速將第三間隙的液體轉(zhuǎn)入血管內(nèi)，若輸注過(guò)快，加重心臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致心衰或腦血管意外發(fā)生。

2.7 出院指導(dǎo)

告知患者出院后飲食方面進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、清淡易消化食物[10]，少量多餐，觀察尿量，注意休息，保證足夠的睡眠，保持心情愉快，定期進(jìn)行門診隨診，如出現(xiàn)腹痛、腹脹、陰道出血者及時(shí)就診。此外針對(duì)頸靜脈血栓患者患者，告知患者出院后繼續(xù)左上肢、頸部制動(dòng)1周，按時(shí)用藥定期復(fù)診，病情變化隨時(shí)就診，產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢，血管外科隨診。

3 討論

OHSS是輔助生殖技術(shù)中促排卵或超促排卵藥物引起的并發(fā)癥，是一種醫(yī)源性疾病，發(fā)生后會(huì)給患者造成極大的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病情的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，輕度患者隨病情發(fā)展可能轉(zhuǎn)為重度，因此引起臨床高度重視。

通過(guò)針對(duì)該患者的護(hù)理并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)可知，OHSS患者凝血功能失衡會(huì)持續(xù)至OHSS發(fā)病后4周以上，甚至臨床癥狀緩解以后，因此靜脈血栓形成常遲發(fā)于OHSS癥狀緩解后，這一點(diǎn)尤其值得注意。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于OHSS患者積極輸液、補(bǔ)充白蛋白從而提高血液膠體滲透壓、腹腔穿刺放腹水等改善血液濃縮的措施往往比預(yù)防性抗凝治療更加重要。

早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)是治療的關(guān)鍵。要加強(qiáng)對(duì)OHSS患者的入院評(píng)估，采用Wells下肢靜脈血栓預(yù)測(cè)表對(duì)高危人群進(jìn)行評(píng)估，給予其相應(yīng)的飲食、活動(dòng)、衛(wèi)生、體位指導(dǎo)，來(lái)降低高危人群的發(fā)病率，護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教及心理指導(dǎo)。

對(duì)已發(fā)生靜脈血栓的患者，要密切觀察患者生命體征、病情變化、傾聽患者主訴，做到早期發(fā)現(xiàn)，使患者得到及時(shí)的治療及護(hù)理，以減輕患者癥狀，防止病情進(jìn)一步惡化，從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)提高護(hù)理人員的疾病相關(guān)知識(shí)水平、良好的醫(yī)護(hù)協(xié)作以及提升醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)也是治療的關(guān)鍵。

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Observation and nursing on 1 case of ovarian hyper stimulation syndrome complicated with left jugular vein,subclavian vein thrombosis

ZHANG XiHUANG HuihongSONG Donghong
Reproductive Medical Center of Obstetrics and Gynecology Department,the Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China

This article summarizes the observation and nursing key points on patients with severe ovarian hyper stimulation syndrome complicated with left jugular vein,subclavian vein thrombosis disease.It is right to strengthen the observation of patients,close observation of side skin temperature,color,swelling,pain,and vital signs,it is correct to measure abdominal girth,body weight,record the intake and output volume,do a good job in the patients'diet,activity, postures,health,medication guidance,strengthen the psychological nursing.The key point of treatment is to prevent the occurrence of complications,postoperative complications;it is right to strengthen the psychological nursing,observation and treatment,make the condition improved and discharged.

Ovarian hyper stimulation syndrome;Jugular vein thrombosis;Subclavian vein thrombosis;Nursing

R473.1

B

1673-7210（2014）01（a）-0094-04

2013-10-30本文編輯：李繼翔）