電子病歷質量信息化管理模式探討

武新穎 張新慶 白勇濤

北京市垂楊柳醫院，北京100022

電子病歷質量信息化管理模式探討

武新穎 張新慶 白勇濤

北京市垂楊柳醫院，北京100022

病歷在臨床醫療質量評價體系中發揮著關鍵性和基礎性的作用。本文介紹了電子病歷發展現狀及應用過程中存在的問題，并針對問題構建一個以電子病歷為核心，HIS、PACS、LIS、RIS為依托的電子病歷質量管理體系，實現實時、交互、全程的病歷質量評價。質控體系的使用明顯提高了監控效率，改善了管控效果。

電子病歷；質量；信息化管理

病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、社會和商業醫療保險理賠、醫療糾紛的法律依據、衛生統計、政府衛生監督和改革以及企業資源規劃9個方面發揮重要作用[1]。因此，病歷質量成為各級醫院質量管理關注的焦點。我國住院病歷在經歷了手工記錄、計算機打印病歷兩個階段后，部分醫院已經進入了電子病歷（electronic medical recorder,EMR）時代。電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式[2]。它已經成為臨床信息的集成平臺，可以提供完整、安全、交換、可挖掘的臨床信息源[3]。

1 電子病歷的發展現狀

1.1 國外電子病歷發展

發達國家高度重視電子病歷的發展。2007年，美國區域衛生信息化組織數量已達到數百家，37%的醫療機構實施了電子病歷[4]。英國、德國、荷蘭、丹麥、芬蘭等歐洲國家在電子病歷應用的廣度和深度上均有獨到之處，日常使用電子病歷的比例高達95%以上[5]。

1.2 國內電子病歷發展

我國電子病歷發展起步比較晚。2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出加快建設適應衛生改革與發展需求的信息化體系，使電子病歷取長足發展。崔泳[6]報道，2010年大型醫院中已經部署并使用電子病歷的占48.05%。截至2012年1月底，全國32.1%的二級以上公立醫院建立了較為規范的電子病歷系統。北京、上海、安徽、重慶等12個省（區、市）建立電子健康檔案資源庫，上海、江蘇、浙江等地的部分醫院可通過省級衛生信息平臺實現電子病歷共享。

2 電子病歷實施過程中存在的主要問題

電子病歷在運行過程中存在一些問題，傳統的病歷質控模式不能適應電子病歷的發展，需要創新一種科學、全面的質量管理體系。

2.1 病歷內容的雷同

模板是電子病歷的一個重要功能，確實提高了病歷的書寫效率[3]。如果簡單、機械套用模板的內容，往往會忽視病例的個體差異，不利于培養醫生，尤其是實習醫師和住院醫師科學的臨床思維與臨床決策能力；而且模式化的病歷內容，也大大降低了病歷內涵和科研價值。

2.2 病程記錄不當復制

電子病歷復制功能是一把“雙刃劍”，一方面方便醫生錄入，另一方面，過多的拷貝、粘貼，不能客觀真實地記錄患者病情變化、診療情況；忽視病例個性，造成千篇一律，甚至出現病灶部位的描述張冠李戴，前后記錄矛盾。

2.3 記錄、打印不及時或缺少手工簽名

電子病歷記錄不及時或將病歷儲存在電腦中，打印不及時，習慣出院時集中打印和手工簽名。一旦住院期間發生醫療糾紛，需要立即封存病案時，將使醫院陷入被動局面。

3 原有病歷質控系統存在的問題

3.1 無法實現實時監控

無法實現實時監控特別是運行病歷只能現場檢查。由于運行病歷存放在臨床科室，多個部門的醫務人員共同使用一份病歷，給質控人員現場質控帶來不便；隨著醫院效益不斷增加，檢查的工作量也逐年增加，所以僅能實現抽樣質量管理控制，管控效果比較差。3.2事后質控為主

終末病歷即使實現了100%質控，但問題檢查出來后，往往患者已經出院，大多數情況只能對“生產”問題病歷的醫務人員進行考核處罰，持續改進的效果并不理想。

3.3 質控面局限

原有的質控業務流程由于工作量大，決定了質控重點主要針對病歷書寫格式是否完整等一般性質量問題進行檢查，使質控人員無暇顧及很多影響醫療質量的深層次問題。

4 建立信息化電子病歷質量管理系統

4.1 管理部門理清思路

信息化電子病歷質量管理體系是以電子病歷為核心，以HIS、PACS、LIS、RIS為依托建立的智能化電子病歷質量管理平臺，目的就是實現電子病歷全過程質量控制。首先，醫院管理層要認真學習、分析衛生部頒布實施的《病歷書寫基本規范（2010版）》、《電子病歷基本規范（試行）》以及本地區病歷書寫的相關規范；其次，與信息技術管理人員共同研討，設計質控系統思路，最后，確定系統質控項目的標準。

4.2 基礎質量管理

4.2.1 建立電子病案書寫規范和質量控制標準

全面闡釋電子病歷的應用方法及管理規定，建立質量控制標準，可操作性強，為病歷書寫、培訓和評價等工作提供依據。

4.2.2 有計劃開展多層次、全方位培訓

電子病歷不但改變了臨床醫師病歷書寫的習慣，而且也改變了原有一些醫療流程，所以必須要科學、合理、有效的培訓，使臨床醫師不但掌握電子病歷的使用方法，還要了解電子病歷質控標準和實現的方法，使其能在日常記錄中規范書寫病歷。

4.2.3 規范病歷模板

為了規范病歷書寫，保證病歷質量，建立入院記錄、首次病程記錄、上級醫師查房、階段小結、出院記錄等通用模板。另外，各專業科室建立主要病種模板，突出?？铺攸c。規范知情同意書模板，規范告知內容。按病種建立手術記錄模板，包含手術過程必要的步驟和要點，保證了手術記錄完整性。

4.3 質量控制系統的設計思路

4.3.1 事先提示功能

4.3.1.1 時限性提示功能醫生進入工作站后，系統提示需要及時完成或打印的醫療文書，其中關于時限性提示的項目主要有入院記錄、首次病程記錄、首次查房記錄、各項操作記錄、術前討論（小結）、手術記錄、術后病程記錄、日常病程記錄、出院記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉科記錄、實施特殊診療操作前、自動出院前完成知情同意書簽署等。

4.3.1.2 內容完整性提示功能當醫師確定書寫某項醫療文書時,系統提示操作者此項醫療文書必須記錄的內容，例如，在書寫搶救記錄時，提示必須含有病情變化的時間、搶救開始及結束的時間、參加搶救的人員及專業技術職稱。如未按要求記錄，記錄不能上傳、保存。

4.3.1.3 其他提示除上述提示外還有不規范用語提示、輔助檢查結果查看提示、質控結果提示、危急值項目查閱和處置提示、出院患者門診預約就診時間提示、返修病歷提示、使用限制或特殊使用級抗菌藥物、抗腫瘤藥物、糖皮質激素類藥物、腸外營養制劑、血液制劑等須有相應級別上級醫師查房記錄提示等。

4.3.2 限制復制、粘貼功能

電子病歷質控系統要建立此項功能，在提高記錄效率的同時，盡量減少出現不當復制的情況。另外，還需限制電子病歷系統內的內容不能復制（或截圖）到系統之外的任何應用程序，以有效保護患者隱私。

4.3.3 上級醫師審閱病歷管理

為加強上級醫師教學意識，充分發揮對下級醫師指導、帶教作用，系統要實現二、三線醫師審閱、修改病歷的功能。在實際醫療活動中，上級醫師可能在電子病歷系統中進行審閱的不多，勢必造成源數據無法獲取。筆者建議醫院加強信息化基礎設施建設，盡量配備移動查房工具；或者上級醫師臨時授權給下級醫師進行病歷修改。

4.3.4 人機交互質控功能

醫師自控是三級質控體系中最重要的環節，因為他們既是問題病歷的“制造者”又是“終結者”，是體現病歷質量持續改進的關鍵點。醫師忙于繁雜的診療工作，不是所有的醫生都能在完成病程記錄后進行自查；另外部分醫生受自身水平限制，不能及時發現病歷書寫中的問題。相當一部分問題在患者出院、病歷歸檔，“事后”由病案室質控人員發現，此時進行干預，效果比較差。新的智能化電子病歷質控系統在電子病歷中實現了人機交互質控實時模式，醫生完成病程記錄后可以隨時進行系統質控，根據系統發現的問題及時整改，極大提高了醫師自控的準確性和積極性。

4.3.5 限時授權管理功能

出院患者超出規定時限后，系統將電子病歷自動歸檔，取消主管醫師修改記錄權限，如果病歷未完成將無法補記病程記錄。此措施可以敦促醫師及時完成病歷。醫院制訂開放病歷放權限流程，主管醫生向病案室申請，說明開放權限的原因，由病案室質控人員重新開放權限，并作記錄。系統將在開放權限后24 h后再次自動取消其修改權限。

4.3.6 問題病歷追蹤功能

質控系統除對質控人員檢查出的有問題的運行病歷進行統計外，對其修改完成情況也要有追蹤。針對待返修終末病案統計修改的完成率。

4.3.7 電子病歷質控數據統計及調閱

科學管理離不開數據，同樣病歷質量改進也需要大量的數據提供有力的支持。病歷質量管理與控制的難點在于不同時期、不同科室、不同專業、不同醫師書寫的病歷存在的哪些問題？問題有多嚴重？只有發現了病歷書寫中的短板,才能找到行之有效的提高病歷質量的方法。質控系統要從醫院、科室、三級醫師層面，按照不同的時間段，對運行病歷、終末病案病歷評分、扣分原因、返修率、返修原因進行統計形成圖表。同時又能針對每一項質控條目，總結出各層次的數據。院級質控員、科室主任、各級醫師分別有不同的權限查看統計情況，便于醫院、科室、個人發現自身問題。

5 效果

以電子病歷為核心，HIS、PACS、LIS、RIS為依托建立的電子病歷質量管理體系改變了傳統手工質控模式，實現實時、交互、全程的病歷質量評價，使“亡羊補牢”式管理變為事前提醒、事中控制為主的監管體系，明顯提高了監控效率，改善了管控效果。病案質量監控體系在正常發揮監督作用時，有能力通過病案質量核查后對醫院管理、醫政管理、醫療安全，甚至對人力資源、依法執業狀況等提出合理的建議和整改方案[7-8]。這種全方位的管理體系使醫院質量管理更趨人性化、規范化、科學化，從而有效提高醫療質量，防范醫療糾紛[9]。

6 展望

電子病歷質量信息化管理系統有效改善了病歷完成及時性及完整性問題，但對病歷內涵質量的監控，還需要在技術上不斷地探索和完善。另外，利用電子病歷系統進行疾病管理已成為其又一功能，在我國如何通過電子病歷功能的完善為疾病診治、管理層決策提供依據，有待于后期拓展[10-13]。最后，近年來衛生部先后出臺了《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》等法規和規范性文件，逐步建立起電子病歷管理的規范體系，讓醫院在信息化建設過程中，有章可循，有法可依。但電子病歷仍面臨信息錄入或修改者身份認證、數據存儲安全、患者隱私保護、訴訟中的法律效力問題。為此需要醫療機構盡快完善電子病歷相關應急預案，國家層面出臺電子病歷的立法，以確保電子病歷的安全性及有效性[14-15]。

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Discussion on the computerized-management of quality of electronic medical records

WU XinyingZHANG XinqingBAI Yongtao
Beijing Chuiyangliu Hospital,Beijing100022,China

Medical records play important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system．The paper introduces development and problems of electronic medical records(EMR),and proposes a quality management system that is grounded on HIS,PACS,LIS,RIS and focused on EMR.This system has characteristics of the whole,real-time and interactive.With the development of quality control system,can improve efficiency and quality of hospital management．

Electronic medical records;Quality;Computerizing management

R197.324

C

1673-7210（2014）01（a）-0159-03

2013-10-21本文編輯：程銘）