還在相信維生素？

常聰

在營養(yǎng)狀況良好的成人中，維生素和礦物質(zhì)的飲食補(bǔ)充劑沒有明顯的益處，可能會(huì)有害處，不應(yīng)再推薦以這些維生素制劑來預(yù)防慢性疾病。

曾幾何時(shí)，筆者也曾信奉一天一顆維生素丸的養(yǎng)生之道，每天虔誠地督促自己和家人服用。然而，近幾年不斷有分析和回顧研究的結(jié)果都對(duì)補(bǔ)充復(fù)合維生素的益處進(jìn)行質(zhì)疑。

2013年底，重量級(jí)雜志《內(nèi)科學(xué)年鑒》（Annals of Internal Medicine）發(fā)表了多篇有關(guān)補(bǔ)充復(fù)合維生素和礦物質(zhì)與慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究結(jié)果，其中包括隨訪12年、大規(guī)模、臨床隨機(jī)對(duì)照研究即醫(yī)師健康研究（PHS）Ⅱ，再次得出“補(bǔ)充多種維生素不能顯著減少心血管病、癌癥和認(rèn)知障礙”的結(jié)論。這是循證醫(yī)學(xué)中最高級(jí)別的證據(jù)，其結(jié)果可直接影響臨床實(shí)踐。

此前，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，富含水果和蔬菜的飲食與癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，然而通過補(bǔ)充復(fù)合維生素來模擬水果和蔬菜，是否能夠得到相似的癌癥預(yù)防效果？觀察性研究得出的結(jié)論并不一致，有些甚至認(rèn)為補(bǔ)充某些營養(yǎng)素在特定人群中可引起癌癥風(fēng)險(xiǎn)升高。而為數(shù)不多的臨床研究大多規(guī)模較小，且結(jié)論也有較大差異。

這樣的結(jié)果讓醫(yī)生等專業(yè)人士對(duì)維生素補(bǔ)充劑的態(tài)度曖昧。加上在商業(yè)利益驅(qū)動(dòng)下，補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)的益處被大肆渲染，使得在一般人群中，盲目迷信維生素者大有人在。因此，專業(yè)人士期待有大規(guī)模的臨床研究能對(duì)補(bǔ)充復(fù)合維生素的效果給出確定結(jié)論。

不減少癌癥死亡

由美國波士頓Bringham和婦女醫(yī)院的Sesso等發(fā)起的這項(xiàng)名為PHSⅡ的研究，采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)，共納入了14641名50歲以上男性醫(yī)師。研究分別探索了每天補(bǔ)充復(fù)合維生素、隔天補(bǔ)充400IU維生素E、每天補(bǔ)充500mg維生素C，以及隔天補(bǔ)充50mgβ胡蘿卜素對(duì)減少癌癥、心血管?。–VD）、眼疾以及認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。該研究平均隨訪11.2年，隨訪率達(dá)到98%。這是目前為止最長期、最大規(guī)模的探索維生素補(bǔ)充劑臨床療效的研究。而此次發(fā)表的內(nèi)容僅分析了復(fù)合維生素的部分結(jié)果。

在隨訪過程中，有2669例癌癥發(fā)生，其中前列腺癌的發(fā)生率最高（1373例），其后依次是黑色素瘤、淋巴瘤和結(jié)直腸癌。共發(fā)生859例癌癥相關(guān)死亡。在預(yù)防上皮細(xì)胞癌方面，復(fù)合維生素與安慰劑效果相似；在預(yù)防除前列腺癌以外的癌癥中，復(fù)合維生素與安慰劑相比有微弱的優(yōu)勢；但結(jié)直腸癌、肺癌、膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)下降與復(fù)合維生素應(yīng)用無顯著相關(guān)性；復(fù)合維生素不能減少癌癥死亡率或總死亡率。

研究中的5947名65歲以上參與者還在近12年的隨訪中接受了4次認(rèn)知功能檢測，該檢測包括總體認(rèn)知、詞匯記憶和分類流暢性等，檢測結(jié)果可預(yù)測參試者罹患阿爾茨海默病（Alzheimer's disease）的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充復(fù)合維生素與安慰劑者，上述各項(xiàng)認(rèn)知功能測試的結(jié)果均無顯著差異。即復(fù)合維生素并不能預(yù)防認(rèn)知功能下降。

另一項(xiàng)研究TACT研究采用了隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)，在美國和加拿大134家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入了1708例50歲或以上的患者，他們?cè)?jīng)在6周以內(nèi)發(fā)生心肌梗死（MI）。

研究人員隨機(jī)給參與者安慰劑或大劑量復(fù)合維生素和礦物質(zhì)，包括1200mg維生素C、25000 IU維生素A， 400 IU維生素E、200mg煙酸和800μg葉酸。這種超過每日推薦劑量的大劑量維生素補(bǔ)充被稱為“螯合療法（chelation therapy）”，是一種有爭議的替代療法，據(jù)稱能夠改善MI患者的臨床結(jié)局。該研究在中位數(shù)為55個(gè)月的隨訪期間，統(tǒng)計(jì)了所有參試者的心血管事件，包括全因死亡、MI、卒中、冠脈血運(yùn)重建和因心絞痛住院的發(fā)生率。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管事件的發(fā)生率在服用復(fù)合維生素或安慰劑的患者中分別為27%（230例）和30%（253例），差異無顯著性。這個(gè)結(jié)果說明，補(bǔ)充大劑量復(fù)合維生素相比于安慰劑，并不能顯著減少患者發(fā)生MI后的心血管事件。同時(shí)，也沒有證據(jù)顯示大劑量的維生素療法會(huì)增加任何類型的不良事件。但研究者指出，該研究中各組患者的依從性都不高，其中復(fù)合維生素組中46%的患者在研究期間中斷了維生素補(bǔ)充，這也可能會(huì)影響研究結(jié)果。

防慢性病是個(gè)傳說

同期發(fā)表的述評(píng)指出，英美專家得出以下結(jié)論：在營養(yǎng)狀況良好的成人中，維生素和礦物質(zhì)的飲食補(bǔ)充劑沒有明顯的益處，可能會(huì)有害處，不應(yīng)再推薦以這些維生素制劑來預(yù)防慢性疾病。

筆者特邀新加坡國立大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院助理教授潘安博士對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行深度解讀。潘教授指出，目前主要的大型臨床干預(yù)研究集中在心臟病、癌癥、認(rèn)知功能方面，但這些研究基本都沒有發(fā)現(xiàn)維生素補(bǔ)充劑對(duì)健康的影響。部分研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于男性，復(fù)合維生素可能會(huì)有非常微弱的保護(hù)作用，一些小的干預(yù)研究也發(fā)現(xiàn)維生素D可能會(huì)有微弱的保護(hù)作用，所以有可能會(huì)存在亞群的差異。但是仔細(xì)分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這些保護(hù)作用都非常微弱，即使存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性，對(duì)于實(shí)際臨床應(yīng)用或者公共衛(wèi)生健康的影響是很有限的。況且，在這些大型臨床干預(yù)研究中，關(guān)于維生素對(duì)其他疾病或者健康的影響，目前證據(jù)也不是很充分。

潘教授認(rèn)為，從研究的角度出發(fā)，目前的研究還有一定的局限性。比如：（1）大多數(shù)研究在老年人群中進(jìn)行，所以不知道青年或者中年開始就補(bǔ)充維生素是否有益處；多數(shù)研究的時(shí)間也不超過10年，因此長期服用是否有效不是很明確；（2）由于補(bǔ)充維生素相當(dāng)普遍，所以在干預(yù)研究的中對(duì)照組，即給予安慰劑的那一組，也有可能會(huì)自行補(bǔ)充維生素；（3）在現(xiàn)代社會(huì)，維生素缺乏相當(dāng)少見，特別是在發(fā)達(dá)國家，而大部分試驗(yàn)都在美國和歐洲進(jìn)行，整體人群并不缺乏維生素，所以額外補(bǔ)充維生素所能帶來的益處相當(dāng)有限；（4）在已經(jīng)患有疾病的人群中，標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療已經(jīng)相當(dāng)普遍，因此額外補(bǔ)充維生素所能帶來的益處也相當(dāng)有限。

總而言之，目前并沒有充分足夠強(qiáng)的證據(jù)表明復(fù)合維生素或者單獨(dú)維生素補(bǔ)充劑對(duì)于疾病的預(yù)防和治療有益處，當(dāng)然目前也沒有證據(jù)表明補(bǔ)充維生素有害處。所以，潘教授認(rèn)為，從公共衛(wèi)生的角度來看，并不推薦通過服用維生素的方式來預(yù)防和治療疾病——這與英美專家的觀點(diǎn)不謀而合。

健康不能光靠吃

維生素的神話破滅，什么才是預(yù)防慢性病的合理選擇？潘教授說，目前大量數(shù)據(jù)表明，對(duì)于一般人群而言，健康的生活方式仍然是預(yù)防疾病最佳選擇。

健康的生活方式包括：保持合理的體重，比如體質(zhì)指數(shù)在25以下，亞洲人群可能需要更低；增加體力活動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)和耐力鍛煉及柔韌性訓(xùn)練等等；健康的飲食習(xí)慣，減少碳酸飲料，減少精白碳水化合物，減少加工肉制品，減少鹽的攝入，減少飽和脂肪酸，增加蔬菜水果，增加堅(jiān)果類食物，增加全麥類食物和五谷雜糧，增加豆制品和魚肉等高質(zhì)量蛋白質(zhì)，增加不飽和脂肪酸攝入；不抽煙，不酗酒，保持充足的睡眠，保持健康的心態(tài)和心理健康等等。健康的生活方式可以顯著性地減少慢性疾病的發(fā)生，這已經(jīng)得到了眾多研究的證明。在已經(jīng)患有疾病的人群中，在遵從醫(yī)生的指導(dǎo)和治療的同時(shí)，改變不良生活方式也是對(duì)抗疾病的有利武器。

潘教授說，從公共衛(wèi)生角度出發(fā)，不推薦也不否定服用維生素。對(duì)于個(gè)人而言，應(yīng)盡量通過食物來攝入足量的維生素。食物中含有除了維生素以外還有其他一些有益成分，比如膳食纖維，多種已知和未知的植物化合物等。大多數(shù)人通過食物攝取已經(jīng)滿足了正常的生理需要，沒有必要額外補(bǔ)充維生素。但對(duì)于特殊人群，比如懷孕婦女，兒童和部分疾病患者，補(bǔ)充維生素也許是必要的，但主要的原則還是檢測其是否存在維生素缺乏。目前沒有足夠證據(jù)提出合理安全的補(bǔ)充維生素的劑量，但盡量不要服用大劑量的維生素。

潘教授說，他個(gè)人就沒有服用任何維生素補(bǔ)充劑?！斑@個(gè)世界上基本沒有靈丹妙藥或者包治百病的良方，如果有，還是那個(gè)——healthy lifestyle（健康生活方式）”。endprint