吲哚青綠在白內障手術中前囊膜染色與切口愈合的臨床觀察

李云川，康艷偉，李 蘭

（昆明市第一人民醫院 眼科，云南 昆明 650011）

吲哚青綠（indocyanine green，ICG）作為染色劑在白內障手術晶狀體囊膜染色技術中扮演者重要角色。本文擬通過觀察在白內障手術過程中使用吲哚青綠進行晶狀體前囊膜染色，評價其在連續環形撕囊中的有效性及其對術后角膜切口愈合的安全性。

資料和方法

一、病例選擇：1．符合年齡相關性白內障診斷；2．晶狀體皮質混濁程度為C4-5、核混濁程度為NⅢ（依據LOCSⅡ晶狀體混濁分類標準）；3．排除其他眼部疾病及糖尿病等影響手術切口愈合的全身性疾病。

二、臨床資料：依據上述病例選擇標準收集2012年3月～2012年9月于我院行白內障超聲乳化吸除及后房型人工晶體植入術患者共125例（125只眼），隨機分為兩組：觀察組（A組）61例（61只眼）：男29例，女32例，年齡52～78歲，平均67.4歲；對照組（B組）64例（64只眼）：男31例，女33例，年齡53～76歲，平均66.8歲。兩組患者年齡、性別等術前各種臨床資料大體一致。其中觀察組患者中連續環形撕囊成功者為C組，對照組患者中連續環形撕囊成功者為D組。

三、手術方法：2組患者均由同一位經驗豐富的醫師完成經角膜緣切口的白內障超聲乳化吸出術及人工晶狀體植入術：予患者散瞳，表面麻醉；常規消毒、鋪巾、貼膜、開瞼器開瞼，采用3.0mm穿刺刀于角膜10點半作角膜緣切口（于角膜緣后界處作平行于角膜緣的外切口，板層切開，深約1/2鞏膜厚度，自外切口向角膜緣方向潛行分離至透明角膜2.0mm處穿刺進入前房，內口約3.0mm），房水排出；觀察組予0.5%吲哚青綠溶液0.1ml注入前房行前囊膜染色30s，同時切口的透明角膜隧道被著染（對照組予平衡鹽灌注液0.1ml注入前房30s作對比），前房注入粘彈劑，連續環形撕囊；作03:00方向角膜緣輔助切口；水分離、水分層；超聲乳化吸出晶體核、皮質；植入后房型人工晶體；水密閉合切口。

四、療效觀察：⑴觀察兩組患者術中連續環形撕囊的成功率：①成功：連續環形撕囊完成，囊膜撕裂口呈類圓形，位置居中、邊緣光滑、囊膜撕裂軌跡首尾相接；②失敗：連續環形撕囊無法完成或需改為截囊等方能完成完成其余撕囊，囊膜撕裂口放射狀撕裂、向赤道部延伸、囊膜撕裂軌跡首尾未銜接等無法進行白內障超聲乳化吸除術，改為現代白內障囊外摘出術；⑵術后1d，3d，7d，1月，3月裂隙燈下觀察兩組患者中連續環形撕囊成功者（C組，D組）的角膜緣切口透明角膜部分（為透明角膜隧道面積，約2mm×3mm大小角膜基質創面）的混濁程度[1]：0級：用裂隙燈顯微鏡檢查角膜完全透明，無混濁；0.5級：在裂隙燈顯微鏡下用斜照法才能發現輕度點狀混濁；1級：在裂隙燈顯微鏡下容易發現角膜混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級：角膜輕度混濁，影響觀察虹膜紋理；3級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜紋理；4級：角膜嚴重混濁，不能窺見虹膜紋理。

五、統計學處理：1．分析軟件：SPSS13.0；2．分析方法：①連續環形撕囊的成功率：χ2檢驗（α=0.05）；②角膜混濁程度差異：Wilcoxon秩和檢驗（α=0.05）。

結 果

一、2組患者術中連續環形撕囊成功率的比較（表1）：觀察組61只眼中59只完成了連續環形撕囊，成功率96.72%；對照組64只眼中44只完成了連續環形撕囊，成功率68.75%；2組撕囊成功率的差異有統計學意義（χ2=16.85，P<0.05），即白內障手術過程中應用吲哚青綠前囊膜染色進行連續環形撕囊的成功率明顯高于未染色組。

二、2組患者中連續環形撕囊成功者切口的透明角膜部分的混濁程度級別比較（表2）：在觀察期間，2組患者均未出現切口滲漏等并發癥；術后1d(Z＝0.0006,P>0.05)，3d(Z＝0.5398,P>0.05)，7d(Z＝0.0110,P>0.05)，1月(Z＝0.0953,P>0.05)，3月(Z＝0.0355,P>0.05)時2組患者(C組，D組)切口的透明角膜部分混濁程度分級差異無統計學意義，即白內障手術過程中應用吲哚青綠前囊膜染色后切口的透明角膜部分在其閉合及愈合過程中的混濁程度與未染色組無差異，表明術中吲哚青綠與切口的透明角膜隧道的接觸未對其閉合及愈合過程中角膜混濁的產生形成影響。

表1 2組患者術中連續環形撕囊成功率的比較

表2 2組患者中連續環形撕囊成功者的角膜緣切口透明角膜部分混濁程度比較

討 論

一、連續環形撕囊是白內障超聲乳化手術過程中的關鍵步驟，一個連續且圓潤的前囊膜口為后續晶體的超聲乳化及皮質抽吸等過程提供了良好的囊膜支撐，并為囊袋內人工晶體植入創造了最佳便利條件。囊膜染色技術可提高缺乏紅光反射白內障的前囊膜辨識度，大大提高了連續環形撕囊的成功率。我們在手術過程中使用吲哚青綠染色后前囊膜呈現均勻淡綠色，在撕囊過程中，染色的前囊膜瓣與晶體皮質辨別度提高，囊膜撕裂口邊緣及撕裂軌跡清晰；在撕囊完成后周邊被染色的前囊膜和皮質的辨別度有助于水分離、超聲乳化及皮質抽吸等過程。未經染色的前囊膜在撕囊過程中，前囊膜瓣與晶體皮質難以辨別，部分患者的囊膜撕裂口難以形成圓形軌跡，連續環形撕囊失敗，最終導致術式的更改。

二、在晶狀體囊膜染色技術中主要是染色劑的選擇。染色的有效性、安全性等是評價染色劑的重要指標。目前能對晶狀體前囊膜染色的化學物質有：熒光素鈉、龍膽紫、亞甲藍、吲哚青綠和臺盼藍。熒光素鈉能同時著染角膜、晶狀體皮質及核，影響手術視野[2]；龍膽紫及亞甲藍可能導致角膜水腫[3]；臺盼藍價格昂貴且有致癌風險；而吲哚青綠與上述染色劑相比：⑴在有效性方面：不染色正常角膜內皮細胞，不影響手術視野[4]；⑵在安全性方面：從上世紀70年代開始吲哚青綠在眼科用于脈絡膜血管造影，其藥物安全性已得到證實。McEnerney[5]認為吲哚青綠對角膜可選擇性染色死亡角膜內皮細胞，但對活體內皮細胞無損傷；有動物實驗研究認為吲哚青綠長時間滯留前房，對視網膜會造成一定損傷但功能無明顯影響[6]動物實驗研究還認為對角膜內皮細胞及前房反應無明顯影響[7,8]；Horiguchi[9]應用吲哚青綠染色前囊膜順利完成連續環形撕囊，在術中、術后未見不良反應；廖詠川等[10]認為0.5%吲哚青綠滲透壓（270mOsm/kgH2O）與人體血漿的正常滲透壓（300mOsm/kgH2O）接近，對眼內組織相對安全，其對白內障術后角膜內皮細胞的觀察證實了前房內使用吲哚青綠的安全性。

但是在晶狀體囊膜染色技術中，吲哚青綠在前房內短暫的滯留，其接觸的眼內組織較廣泛：不僅是角膜內皮，房角、切口的角膜基質隧道、虹膜、后房、甚至于后囊膜、玻璃體（雖然吲哚青綠的分子量較大，較其它染色劑不易滲入玻璃體腔）均有接觸。我們在手術過程中使用吲哚青綠染色，因輔助切口完成于撕囊之后，故輔助切口處的角膜隧道未接觸吲哚青綠；而主切口的透明角膜隧道（約2mm×3mm大小角膜基質創面）在前房注入吲哚青綠染色、前房注入粘彈劑排出吲哚青綠形成前房時因前房壓力增加吲哚青綠返流而被著染。因此我們觀察了接觸吲哚青綠后角膜切口的初期愈合過程。

白內障手術中切口作為機械性外傷破壞了正常鞏膜、角膜結構，在術后早期切口的密閉性、愈合能力決定后期角膜瘢痕的形成。在術后1d角膜基質層水化效應的持續存在保證了切口密閉性，且在術后7d內角膜緣切口尚未真正愈合[11]，故在術后早期切口的完全閉合更重要。通常成人角膜傷口1個月后才形成相對結實的瘢痕組織，引起角膜的不透明，而其完全愈合可能需20多年久[12,13]。Emest等[14]的動物實驗認為對于角膜緣切口，位于血管區的外切口可在術后7d內快速愈合，位于透明角膜內的內切口愈合期為60d。目前尚無角膜手術切口愈合過程及愈合期的確切數據。但無論早期的角膜基質層水腫還是角膜瘢痕的形成從主觀上均表現為角膜的不透光。我們觀察了兩組連續環形撕囊成功者患者的角膜緣切口，在觀察期間未出現切口滲漏等并發癥，這可能與術畢時均經水化作用有關；且接觸吲哚青綠與未接觸吲哚青綠的角膜切口在術后1d、3d、7d透明角膜部分混濁程度未見明顯差異（P>0.05），此期間角膜切口的愈合仍以切口的局部角膜組織水腫產生的物理、機械的閉合為前提；在術后1月、3月二者間仍未有不同（P>0.05），此時角膜切口的愈合主要是角膜組織的重塑，是一個多因素參與的復雜過程。因此我們推測在白內障手術晶狀體囊膜染色技術中吲哚青綠與切口的角膜隧道的短暫接觸未對角膜切口的閉合及初期愈合過程產生影響，但仍需組織病理學的相關證據。

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