骨折術后內固定斷裂原因分析及預防

李新華 江蘇省金壇市中醫醫院 213200

隨著社會的不斷發展和進步，交通的發達和人口的流動性加大，工礦企業大型設備的運用，骨科創傷患者日益增多。工業水平的不斷提升，各種新技術的不斷引進，創傷骨科的手術也突飛猛進。各種內固定材料的運用，為骨科技術的發展提供了基礎。但是，隨之而來的是，骨折術后內固定斷裂的發生也愈來愈多。這不僅給患者帶來了不必要的痛苦，形成醫療糾紛，也給骨科醫生再次手術提出了更高的要求?，F對我科2004－2013年收治的16例骨折術后內固定斷裂患者的資料進行回顧分析，汲取經驗教訓，總結并提出有效的預防辦法。

1 資料分析

本組16例中，男11例，女5例，年齡18～63歲，平均年齡32.6歲。骨折部位：鎖骨5例，股骨3例，脛腓骨3例，尺橈骨2例，髕骨2例，腰椎1例。骨折類型：橫斷骨折4例，粉碎性骨折12例。內固定類型：重建鋼板6例，加壓鋼板4例，鎖定加壓鋼板2例，交鎖髓內釘1例，AF脊柱內固定1例，鋼絲2例。內固定斷裂部位：股骨3例，其中鎖定加壓鋼板2例，交鎖髓內釘1例。鎖骨重建鋼板5例，尺橈骨重建鋼板、加壓鋼板各1例，脛腓骨加壓鋼板3例，髕骨鋼絲2例，脊柱AF斷釘1例。

我科對所有內固定斷裂患者，結合患者骨折愈合情況，均采取手術治療的方法。骨折已愈合者，予以取出內固定。骨折未愈合者，均予以取出內固定，二次固定并植入自體骨，所有患者均取得良好療效。

2 討論

骨折手術內固定的目的是恢復骨折斷端的良好對位，并有效地固定骨折斷端，為骨折愈合提供穩定的環境和力學支撐。內固定斷裂多發生在四肢長骨中，尤其是股骨和肱骨［1］，內固定斷裂是骨折固定術術后并發癥之一，綜合分析，產生內固定斷裂的主要原因還是金屬疲勞導致［2］。綜合分析以上病例，總結內固定斷裂原因有以下幾點。

2.1 骨折術后愈合較慢或者不愈合 蔣協運［3］通過研究發現：引起再次骨折或鋼板斷裂的原因是骨折一端如果存在2mm的間隙以及骨折端出現部分骨缺損，都容易引起二次骨折。防止內固定斷裂的前提條件就是對于骨折部分的復位一定要到位，要保證骨折部分的結構完整和連續。現在由于交通以及其他原因造成骨折的患者，其骨折情況越來越嚴重，骨折多為粉碎性，軟組織損傷嚴重，如果為追求手術中骨折的解剖復位，術后復位“完美”的X線片，軟組織骨膜剝離太多，極易使骨折端的血液供應遭到破壞，骨折愈合不良或不愈合。術中應盡可能地減少對骨折塊的剝離，減少對骨折端血液循環的干擾，微創操作或使用間接復位技術，促進骨痂的形成和骨折的愈合。骨折術后內固定物的作用僅僅是維持骨折部位的穩定，這種固定不能成為患者功能恢復的助力，也就是不能讓內固定物負擔超出其范圍。醫學實驗證明：鋼制骨折內固物的強度在軸向負荷時與骨骼基本一樣，但是在同樣彎曲狀態下，鋼板的強度要比骨骼小25倍，骨骼在扭轉應力下的強度是鋼板的20倍。骨折愈合之前，內固定物在應力的作用下不可避免的會發生疲勞斷裂。本組中大多數患者均存在骨遲愈或骨不愈，二次手術時均植入自體骨，骨折均愈合滿意，內固定未再發生斷裂。2.2 手術操作不規范，導致內固定的斷裂

2.2.1 內固定強度改變。新型的內固定材料有著以下的力學物點：抗壓應力、抗扭應力、抗彎曲應力、耐疲勞、易塑形。這為手術帶來了極大的方便。手術當中可以在骨折復位后對內固定進行塑形，可以較好地貼服于骨骼，有利于骨折的復位和固定。手術時對內固定的多次折彎塑形，降低了內固定的強度，而且不可避免的在材料表面形成細微的損壞，形成應力集中點，導致應力集中。折彎時也可能會破壞材料的表面，也可形成微電池，而起電解蝕損作用［4］?；仡櫛窘M中5例鎖骨骨折患者，均運用重建鋼板。因鎖骨為不規則的S狀，為使鋼板貼服于鎖骨，術中曾多次對鋼板進行折彎，導致鋼板的機械性能下降，不能承受應有的應力，在骨折愈合前失效斷裂。

2.2.2 不恰當的內固定物的選擇和安放。在選擇骨折內固定物時要根據患者的實際情況，一般來說，四肢的長管狀骨折內固定物，其接骨板的長度應該在所固定的骨干直徑的4～5倍以上，動力加壓鋼板應該用螺絲釘，在不同的角度加以固定；固定鋼板應放置在張力帶一側，例如股骨骨折，鋼板應該放置在股骨后外側；鋼板的固定應使用8～10孔鋼板，這樣才能保證骨折部位的穩定［4］。對于長管狀骨，如無禁忌，髓內固定應當作為首選。本組中1例患者因股骨干開放性骨折，合并股動脈斷裂、失血性休克，開放性傷口位于內側，為搶救患者生命，縮短手術時間，沿內側傷口進入，固定股骨骨折而將加壓鋼板放置于內側，沒有放置在張力側。術后雖然予以外固定支持，患者未負重，但術后1個月余患者即出現鋼板螺釘斷裂，內固定失效。二次手術予以取出斷裂的內固定，改變固定方式，改予交鎖髓內釘固定，患者恢復良好。

2.2.3 內固定使用方法不當。傳統的加壓鋼板要求對骨折端的堅強固定，因為其穩定性來自于鋼板與骨之間的摩擦力，所以要求將螺釘緊密地擰入骨中，以將壓力傳到骨上。但是這樣做的直接結果就是骨折部位供血不足，因此，為了盡量降低這種影響，鋼板的長度就應該盡量縮短，還要滿足骨折部位的穩定，一般情況下，鋼板長度是骨折骨直徑的4～5倍即可［4］。這一AO固定理念在骨科醫生的臨床工作中已形成了根深蒂固的習慣。隨著BO固定理念的發展和鎖定鋼板及微創技術的運用，使得長鋼板固定得到發展。鎖定鋼板是一種生物學性能優于力學固定的內固定支架，屬于彈性固定系統，微創操作，恢復肢體的力線，達到橋接固定的目的。鎖定鋼板要求“長鋼板，少螺釘”，減少應力的集中，減少內固定物的勞損。本組1例患者（見圖1a～e），右股骨下段骨折，選用鎖定鋼板固定，術中骨折復位后位線良好，但鋼板偏短，而且螺釘孔僅留骨折線附近一孔未置釘，其余各孔均打入鎖定螺釘固定?；颊咦裾蔗t囑，未負重，于術后2個月復查時鋼板螺釘孔處斷裂。二次手術時取出鋼板，改予GSH髓內釘固定并植入自體髂骨，愈合良好。

圖1 1例患者下肢骨折X線片

2.3 術后負重過早或過度的功能鍛煉 功能鍛煉是骨折治療原則之一，肢體功能的恢復是骨折治療的最終目的，但功能鍛煉應循序漸進。CPM的應用，使早期關節鍛煉方便可行，主張凡無其他禁忌，均應在麻醉未恢復前或留置術后止痛泵時間內即開始有限度的漸進的活動。骨折術后，應在手術醫生的正確指導下早期即開始進行功能鍛煉，早日恢復關節和肢體的功能。當然，如果早期過度的功能鍛煉，不適當的負重，或再次外傷，也可能導致不良后果。本組3例脛腓骨骨折患者，骨折未愈合時即自行拆除外固定，下地負重，造成鋼板斷裂。1例股骨骨折患者，于外院手術，手術時間達6h，手術行交鎖髓內釘固定，無外固定，骨折愈合前患者未拄拐負重，交鎖釘主釘斷裂。二次手術后反復囑咐避免過度鍛煉，給予正確指導，均愈合良好。

2.4 內固定放置時間過長 骨折愈合后，為恢復骨的正常結構和強度，內固定應去除。骨折后放置的內固定物有應力遮擋作用，患者如果完全使用固定骨進行負重活動，就會導致有固定作用的鋼板在反復輕微動作下承受一定的應力，這就會引起內固定物斷裂。因此建議，在患者骨折恢復后應盡快取出內固定物。一般情況下，在術后的8～12個月內取出固定物最好。在本組實驗數據中1例AF和2例因為髕骨張力帶鋼絲取出的時間為術后15個月，遠大于最佳時期的8～12個月，而產生內固定物斷裂，因此建議術后內固定物的取出應該在最佳時間內，以減少內固定物斷裂的幾率。

2.5 重視骨不連治療 針對粉碎性骨折，在進行骨折手術后，骨骼復位后，在骨折部分也會明顯存在骨缺損的情況，這也會造成骨折術后不易愈合。針對這種情況，在手術中應進行一期植骨，連接粉碎性骨折端，減少骨不連的情況。如果在術后一定時期內進行X線片檢查發現骨不連，應盡快實施植骨或進行骨折端骨髓注射，促進骨折部位生長。Sisk［4］主張粉碎性骨折超過骨干周徑1／3時，采用松質骨植骨，促進骨折及早愈合。本組1例鎖骨骨折，內固定術后骨折愈合不滿意，未及時治療，患者一直從事日常工作（每日提重約5kg的重物），術后8～10個月鋼板斷裂。二次手術固定并植骨，骨折愈合良好。

骨折的愈合是一個緩慢而漫長的自然過程，是骨生長重建和內固定疲勞失效的時間賽跑的過程。每一位患者發生內固定斷裂均與上述因素有密切的相關性，是其內固定斷裂的主要原因。每個患者的身體情況都不盡相同，產生內固定物斷裂的原因也各種各樣，甚至一些患者導致內固定物斷裂的原因有很多。這就要求骨科醫生不斷加強自身的業務能力和醫學技能，不斷學習新的骨骼手術技術，不斷更新相關領域的理念，使得骨骼復位手術效果良好，內固定到位；在手術后加強對患者的管理和指導，及時發現骨折術后并發癥并及時治療；對于內固定物的取出要及時；對患者加強合理功能鍛煉的指導。警惕上述各個危險因素的發生，尤其是當患者存在有一個或多個危險因素時，要避免其他因素的發生，如患者存在骨遲愈或骨不愈可能時，要避免過早的負重，早期進行治療干預，促進骨折的愈合。加強對患者的健康教育和隨診要求，動態觀察骨折的愈合情況，有效預防內固定物斷裂，防止醫患糾紛發生。

［1］ 宋連為，秦超群，朱文革.股骨干骨折內固定鋼板斷裂28例治療體會〔J〕.山東醫藥，2002，42（14）：54.

［2］ 潘曉華.股骨干骨折內固定鋼板斷裂原因分析〔J〕.河北醫科大學學報，2002，23（2）：109－110.

［3］ 蔣協運.鋼板治療股骨干骨折失效原因探討〔J〕.中華骨科雜志，1995，15（9）：579.

［4］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學〔M〕.第3版.北京：人民軍醫出版社，2005：373－381，727.