食管癌術后患者早期腸內、全腸外營養對比觀察

徐 聰，陳 淵，董尚文，李 棟，郭 峰，張 鵬

(天津醫科大學總醫院，天津300052)

食管癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發病和死亡平均水平居惡性腫瘤前列［1］。目前，手術仍是食管癌最為有效的治療方法。由于食管癌患者攝入不足、能量消耗增加等因素，術后普遍存在不同程度的營養不良，常常導致手術死亡率和并發癥發生率升高，進而降低生存質量［2］。因此，術后早期營養支持對提高食管癌患者的耐受力，促進機體盡早恢復具有重要意義［3～6］。2010年6月～2012年12月，我們對93例行開胸探查食管癌切除手術患者分別采用早期腸內營養(EEN)支持與全腸外營養(TPN)支持，并對其效果進行對比觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的食管癌患者93例，男64例，女29例，年齡(62.3±12.2)歲。所有患者術前均經電子胃鏡檢查，病理證實為食管癌。腫瘤分期Ⅱa期13例，Ⅱb期27例，Ⅲ期53例。術前APACHEⅡ評分(9.1±4.5)分，各項化驗指標基本正常。術前所有患者隨機分為EEN組(47例)和TPN組(46例)，均行左側開胸食管癌切除或開腹游離胃、右側開胸食管癌切除術。

1.2 營養支持方法 ①EEN組:左側開胸患者術中留十二指腸營養管，開腹患者置入空腸造瘺管。術后12 h經十二指腸營養管試滴200～500 mL生理鹽水無不適后，術后24 h內給予腸內營養。根據患者反應情況，第1天予腸內營養制劑能全力20 mL/h(每500 mL能量2 100 kJ，蛋白質20 g)，按照每日125.52 kJ(30 kcal)/kg的能量需求，剩余能量經腸外營養補充。根據患者耐受情況，此后每天增加20 mL/h，直至60～80 mL/h(術后3～4 d達到全量)，術后第7～10天逐步過渡為經口進食。②TPN組:術后24 h后經中心靜脈輸注等熱量等氮腸外營養液(葡萄糖、20%中長鏈脂肪乳、復方氨基酸、維生素、電解質)，熱量30 kcal/(kg·d)，熱氮比130∶1。術后第7～10天逐步經口進食。

1.3 觀察方法 分別于術前1 d及術后1、7 d測定①②③指標。營養指標:使用皮褶厚度計于右臂后肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處，測量其皮褶厚度;使用皮尺測量其上臂中點周徑;溴甲酚綠法測定血清白蛋白含量;前白蛋白試劑盒及轉鐵蛋白試劑盒分別測定血清前白蛋白及轉鐵蛋白含量。肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點周徑(MAC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和轉鐵蛋白(TFN)。②腸屏障功能指標:采用ELISA法測定人血清腸型脂肪酸結合蛋白(I-FABP)、血漿內毒素(ET)及D-乳酸(D-Lac)水平。③炎性指標及免疫指標:采用乳膠增強透射免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP);ELISA法測定TNF-α濃度;流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群(CD4/CD8)和自然殺傷細胞(NK)水平。④并發癥:如手術切口感染、肺部感染、吻合口瘺等。⑤腸功能恢復時間。⑥術后住院時間。⑦住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，計數資料以百分率表示，兩組比較應用t檢驗，率的比較應用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后營養指標比較 結果見表1。

表1 兩組治療前后營養指標比較(±s)

表1 兩組治療前后營養指標比較(±s)

注:與同組術前比較，★P＜0.05;與TPN組比較，▲P＜0.05

組別 TFS(mm) MAC(mm) ALB(g/L) TFN(g/L) PA(mg/L) EEN 組術前 11.5±2.2 24.6±3.6 45.1±3.9 2.55±0.61 265.7±42.1術后第1天 11.4±2.3 24.3±3.1 41.1±4.2★ 1.95±0.39★ 185.1±46.9★術后第7天 9.7±1.8★ 20.1±2.7★ 39.8±4.1★ 1.93±0.43★▲ 220.0±49.3★▲TPN組術前 11.6±2.4 25.6±2.1 44.5±3.0 2.60±0.42 262.4±38.5術后第1天 11.5±2.3 25.5±1.9 40.5±3.7★ 1.81±0.29★ 182.3±48.2★術后第7天 9.5±2.2★ 19.8±2.9★ 39.1±3.4★ 1.69±0.50★ 172.9±49.1★

2.2 兩組治療前后腸屏障功能指標比較 結果見表2。

表2 兩組治療前后腸屏障功能指標比較(±s)

表2 兩組治療前后腸屏障功能指標比較(±s)

注:與術前比較，★P＜0.05;與TPN組比較，▲P＜0.05

2.3 兩組治療前后炎性、免疫指標比較 結果見表3。

2.4 兩組并發癥發生率、腸功能恢復時間、術后住院時間、住院費用比較 EEN組出現切口感染1例，切口裂開0例，肺部感染9例，呼吸衰竭1例，電解質紊亂2例，心律失常2例，吻合口瘺1例，氣管食管瘺0例，死亡1例，并發癥發生率為36.2%;TPN組分別為3、1、15、2、6、5、1、1、2例和78.3%，兩組并發癥發生率比較 P＜0.01。EEN組、TPN組腸功能恢復時間分別為(43.2± 5.6)、(82.4±16.7)h，術后住院時間分別為(15.3±3.2)、(22.7±5.5)d，住院費用分別為(64 669±7 150)、(77 923±8 990)元，兩組比較P均＜0.05。

表3 兩組治療前后炎性、免疫指標比較(±s)

表3 兩組治療前后炎性、免疫指標比較(±s)

注:與術前比較，★P＜0.05;與TPN組比較，▲P＜0.05

組別 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) CD4/CD8 NK(%) EEN 組術前 7.3±1.8 14.7±2.5 1.38±0.19 18.5±2.7術后第1天 56.8±7.2★ 68.3±7.7★ 1.16±0.15★ 13.3±5.1★術后第7天 24.4±5.9★▲ 39.9±5.3★▲ 1.35±0.13▲ 15.0±3.1★▲TPN組術前 6.9±2.2 15.2±3.0 1.40±0.21 17.9±4.5術后第1天 63.3±5.8★ 71.0±7.9★ 1.24±0.22★ 11.8±4.7★術后第7天 36.9±7.9★ 56.0±8.6★ 1.28±0.20★ 12.0±2.0★

3 討論

食管癌患者由于吞咽困難、飲食受限、腫瘤消耗作用等因素，術前即存在不同程度的營養不良。而手術的創傷及術后較長時間的禁食，無疑又進一步加重營養不良的程度。資料［7］顯示，與其他惡性腫瘤患者相比，食管癌患者營養不良發生率高達78.9%。研究［8］表明，伴有營養不良的腫瘤患者術后并發癥及死亡率明顯高于營養狀況良好者。因此，術后營養支持對食管癌患者預后及改善生活質量具有重要意義。目前，術后對患者進行營養支持已經成為外科醫生的共識，但對于營養支持的途徑及方法仍有不同意見。

多數學者認為，只要腸道有功能，就應該首選EN［4］。傳統觀念認為，只有胃腸道功能恢復正常后，才能對患者進行腸內營養支持，常為術后1周左右。研究［9］證明，術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主，而小腸的運動及吸收功能在術后數小時即可恢復，因此EEN支持有其理論依據。而且近年來由于免疫學的發展，人們逐漸認識到腸黏膜的屏障功能，腸內營養支持逐漸受到重視，其對提高患者免疫力、預防腸源性感染、進而改善患者全身狀況具有積極意義［10］。Jiang等［11］認為，在食管切除術后12～24 h實施腸內營養支持可患者減少住院天數并降低致死性并發癥發生率。但亦有學者認為，目前公認的EEN中的“早期”是指術后6～24 h，而對于部分胃腸功能尚未恢復的患者，腸內營養反而會增加術后并發癥的發生率［12］。還有研究表明，腸內營養并不能降低患者術后腹瀉、肺部并發癥、切口裂開、切口感染、尿路感染等并發癥的發生;并且腸內營養引起的惡心、嘔吐、上腹不適感的發生比腸外營養組更多。本研究顯示，兩組術后第1、7天TFN及PA均較同組術前降低，EEN組術后第7天TFN及PA均較TPN組升高，說明EEN改善機體營養狀況優于PN。分析其原因可能為TPN使外源性營養物質沒有經過肝臟的特殊處理直接進入全身血循環，是無選擇的接受，同時既是高滲透壓又是高糖對肝、腎功能有一定的損害。而EEN是通過腸道有選擇地吸收營養物質，更加符合生理代謝，通過門靜脈系統在肝臟加工處理形成所需的物質，有利于機體的吸收和利用，促進患者蛋白質的合成和營養狀況的恢復［13］。本研究還發現，兩組術后1、7天I-FABP、ET、D-Lac水平均較同組術前升高，EEN組術后第7天I-FABP、ET、D-Lac水平均較TPN組降低，且EEN組并發癥發生率較TPN組低，表明由于EEN改善了腸黏膜通透性及屏障功能，減少內毒素的吸收，使代謝反應朝著有利于機體修復的方向發展。在術后腸功能恢復時間以及住院期間營養相關費用方面，EEN組明顯優于TPN組，EEN能更好地促進腸功能的恢復，減少住院期間費用。本文兩組手術前后ALB比較無統計學差異，考慮是因為白蛋白的半衰期較長(20～22 d)且合成速度較慢(12～14 g/d)［14］，術后1周內不能直觀的觀察到不同營養支持方式下ALB的差異。

總之，與TPN相比，EEN在食管癌患者術后的營養支持方面有較明顯的優勢，其能夠提早恢復腸道功能，改善機體的營養狀況，更好地恢復機體的免疫功能，是一種安全、有效、經濟的營養補給方法，是食管癌患者術后早期、首選的營養支持方法。

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