PICCO技術在重癥患者機械通氣治療中的應用

李娟

(天津市濱海新區漢沽醫院，天津300480)

機械通氣是ICU重癥患者重要的治療措施之一，它可以改善或維持動脈氧合、支持肺泡通氣、維持或增加肺容積及減少患者呼吸功，但長時間機械通氣可能出現呼吸機相關性肺炎及撤機困難等并發癥的發生，早脫機可消除并發癥［1，2］。本研究將脈波指示連續心排量(PICCO)監測技術應用于重癥患者機械通氣治療中，旨在更準確的指導患者的液體治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年1月我院收治的需氣管插管的重癥患者46例，男33例，女13例;年齡(50.5±7.6)歲，APACHEⅡ評分(21.3± 5.2)分。所有患者均需使用呼吸機。其中交通事故傷20例，慢性阻塞性肺疾病10例，重癥肺炎9例，高處墜落傷5例，化膿性膽管炎2例。所有患者按就診順序隨機分為觀察組(22例)和對照組(24例)。

1.2 PICCO技術的應用及監測方法 ①觀察組患者均經頸內靜脈或者鎖骨下靜脈放置中心靜脈導管，每次測量時經中心靜脈快速而穩定注入10～15 mL冰鹽水［＜8℃，根據患者體重以及血管外肺水(EVLW)調節冰鹽水的注射容量］，冰鹽水會通過中心靜脈到達胸腔內的各個腔室;經股動脈放置PICCO動脈導管，動脈導管尖端的熱敏電阻能測量溫度的變化，這條導管同時也是測量動脈壓的通路。計算機通過溫度傳感器的熱敏電阻測量溫度的變化，將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形進行分析。結合PICCO導管測得股動脈壓力波形，從而持續監測心排量(CO)、心排血指數、體循環血管阻力、總舒張末期容量指數、EVLWI、胸腔內總血容量(ITBV)、每搏變異指數等，并根據情況進行液體復蘇。通常需要測定3次，求其平均值來校正PICCO，并根據PICCO指標的動態變化調節呼吸機參數，指導補液速度、液體平衡及血管活性藥的調節。②對照組患者行中心靜脈導管留置，根據中心靜脈壓(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等情況指導補液。兩組均進行積極液體復蘇，血壓不能維持者加用去甲腎上腺素。

1.3 觀察項目 觀察兩組治療前(T0)、治療后12 h (T1)、治療后24 h(T2)、治療后48 h(T3)的HR、CVP、MAP、氧合指數(PaO2/FiO2)，記錄呼吸機應用時間、ICU住院時間、28天內病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組各時點HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較見表1。觀察組及對照組使用呼吸機時間分別為(7.91± 2.32)、(15.32±3.79)h，ICU住院時間為(9.15± 2.43)、(22.51±4.71)d，28天內病死率為13.6%(3/ 22)、25.0%(6/24)，兩組比較P均＜0.01。

表1 各時點HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

表1 各時點HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

注:與同組T0時點比較，#P＜0.01;與對照組比較，*P＜0.01

組別 HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg)觀察組T0 131.2±10.9 4.2±1.2 84.2±8.8 162.3±19.8 T1 104.3±10.7#* 7.6±0.8#* 92.5±9.2#* 227.3±20.1#* T2 98.6±9.5#* 98.6±9.5#* 93.6±9.5#* 293.2±20.7#* T3 90.1±9.2#* 8.1±0.9#* 92.9±9.3#* 324.1±21.1#*對照組T0 132.2±11.5 4.0±0.9 83.9±8.6 159.9±18.9 T1 119.5±11.1# 10.8±1.0# 114.4±9.4# 206.2±19.8# T2 116.3±10.8# 11.9±0.8# 116.7±10.6# 243.1±20.3# T3 114.2±10.4# 13.1±1.1# 123.5±11.2# 254.3±20.6#

3 討論

對于呼吸衰竭患者，機械通氣能維持呼吸道通暢、改善通氣、糾正缺氧、防止二氧化碳在體內蓄積，為搶救提供有力的生命支持，使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，創造條件從疾病過程中恢復;但長時間機械通氣可能出現呼吸機相關性肺炎及撤機困難等并發癥的發生，早日脫機即可預防呼吸機相關性肺炎，又可降低醫療費用，積極液體管理是促進早脫機方法之一［3～6］。

CVP、肺動脈契壓是目前臨床常用的通過壓力間接評價容量狀態的指標，近年研究顯示其對容量判斷的敏感性易受胸腔內壓力、心臟及血管順應性、瓣膜返流等的影響［7，8］，使其對容量負荷判斷的準確性受到影響。PICCO技術是一項全新的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，可及時、便捷、連續地反映危重癥患者的血流動力學狀態，現已經廣泛應用于危重癥患者，其優點如下:①創傷小:只需放置中心靜脈和動脈導管，無需肺動脈導管，可用于兒童;②初始設置時間短:可在幾分鐘內開始使用;③動態、連續測量:每次心臟跳動測量心輸出量、后負荷和容量反應性;④無需胸部X線:無需X線來確認導管位置;⑤效費比高:比連續肺動脈導管價格便宜，動脈導管可以放置10 d，減少了重癥監護時間及花費;⑥參數更明確:即使對于沒有多少經驗的人員而言，PICCO技術參數也非常易于判斷和理解;⑦血管外肺水測量簡單:可床旁定量測量肺水腫。PICCO技術是微創血流動力學監測技術，能相對全面的反映血流動力學參數與心臟舒縮功能的變化，動態監測CO［9］。其中ITBV、GEDV使得前負荷監測由壓力水平提高到容量水平，能及時反映體內液體的變化及分布［10～12］。EVLW能直觀地反映肺水腫的嚴重程度，肺內所含水分可因左心衰竭、肺炎、膿毒癥、中毒、燒傷等原因而增加，EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，后者可由血管內濾過壓的升高或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產生的膠體滲透壓會將水份拉向組織間隙。任何降低EVLW的方法都很有可能縮短患者機械通氣的時間和住在ICU的時間［13］。研究表明，通過監測和控制EVLW可以縮短機械通氣和住在ICU時間，EVLW的水平與患者能否出院有關。本研究證實，應用PICCO技術可隨時監測患者血流動力學變化，并可根據其結果及時調節呼吸機參數，強化液體管理可使患者早日脫機。

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