不同劑量右美托咪定對冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學的影響

魏海燕，丁正年，史宏偉，嚴金燕，鮑紅光

(南京醫科大學附屬南京醫院，南京市第一醫院，南京210006)

右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動劑，具 有鎮靜、抗焦慮和鎮痛作用［1］。動物實驗表明，右美托咪定能減慢心率、減少每搏輸出量、降低心輸出量和心肌耗氧量，增加心內膜的血液供應，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有明顯的抗心肌缺血作用［2，3］。右美托咪定作為麻醉的輔助用藥，可以減少術中全麻藥物用量和維持麻醉的平穩，因此，右美托咪定作為輔助用藥聯合麻醉藥物用于冠狀動脈旁路移植術理論上是可行的［4］。然而，右美托咪定本身具有較強的心血管效應，在健康志愿者中的研究表明，靜脈注射大劑量右美托咪定可引起血壓顯著增高［5］。2012年8月～2013年2月，我們觀察了不同劑量右美托咪定對冠狀動脈旁路移植術患者血流動力學的影響，旨為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行心肺轉流(CPB)下冠狀動脈旁路移植術患者45例，男26例，女19例;年齡51～78歲;體質量50～91 kg;NYHA分級Ⅱ級29例，Ⅲ級16例;左室射血分數≥50%，近1個月內未發生心肌梗塞。既往無心力衰竭史，無心臟手術史，無異常麻醉手術史。排除標準:左主冠狀動脈狹窄＞50%，明顯節段性室壁運動異常，中度以上心臟瓣膜病變，合并嚴重的并發癥(如心律失常、肝、腎功能不足、呼吸紊亂、不受控制高血壓)及系統性疾病。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。所有患者隨機分為A、B、C組各15例。

1.2 麻醉方法及右美托咪定的應用 所有患者術前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g及東莨菪堿0.3 mg。入室后面罩吸氧，惠普CMS多功能監護儀監測心電圖和脈搏血氧飽和度，開放一側上肢外周靜脈通路，輸注復方乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)，并行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓，誘導用咪唑安定0.05 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼1.0μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，給藥后輔助呼吸5 min后行氣管內插管，控制呼吸潮氣量為8～10mL/kg，頻率12次/min，維持呼氣末CO2分壓35 mmHg左右。誘導完成后行右頸內靜脈穿刺，置入Swan-Ganz導管，監測中心靜脈壓(CVP)、肺動脈壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)，并連接VigilanceⅡ血流動力學監測系統監測連續心輸出量、每博量(SV)和右心室射血分數(RVEF)。麻醉維持采用丙泊酚6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼20μg/(kg ·h)、阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)泵注和0.5%～1%七氟烷吸入。A組和B組在麻醉誘導后靜注1、0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，注射持續10min，繼之均以0.4μg/(kg·h)的速率維持至術畢;C組以相同速率靜脈輸注等容量生理鹽水。術中血壓低于90 mmHg時靜注去氧腎上腺素50～100μg，血壓高于150 mmHg靜注硝酸甘油50～100 μg，心率低于50次/min時靜注阿托品0.2～0.5 mg，心率高于100次/min時靜注艾司洛爾10～20 mg。術中根據失液量或失血量補充相應的晶體、膠體或者血制品。

1.3 觀察方法 記錄麻醉誘導后注射右美托咪定前(T1)、開始注射右美托咪定負荷量后5 min(T2)、右美托咪定負荷量注射結束(T3)、負荷量注射結束后5 min(T4)和10 min(T5)及術畢(T6)平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、平均肺動脈壓(MPAP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)、心率(HR)、右心室射血分數(RVEF)，計算周圍血管阻力指數(SVRI)、肺血管阻力指數(PVRI)、心指數(CI)、每搏指數(SVI);分別于T1、T3、T5、T6時點抽取動脈血5 mL，采用高效液相色譜電化學法測定血漿中去甲腎上腺素、腎上腺素濃度;記錄術中心血管活性藥物使用情況［數據以M(Q)表示］和心血管不良反應［高血壓，低血壓，心動過速，心動過緩，心肌缺血: ST段壓低≥1 mm(J+60 ms)持續超過1 min］發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。正態分布的計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)［M(Q)］表示，組間比較采用秩和檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組患者不同時點血管動力學指標比較見表1、心臟動力學指標比較見表2，各組患者術中血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較見表3，各組心血管活性藥物使用情況比較見表4、不良反應發生情況比較見表5。

3 討論

右美托咪定對α2受體呈高特異性結合(α2∶α1=1 620∶1)，是可樂定的8倍。與中樞α2受體結合產生劑量依賴性的鎮靜、催眠、抗焦慮作用，減少內源性兒茶酚胺的釋放，有助于抑制冠狀動脈旁路移植術患者的手術應激反應。但右美托咪定作為輔助用藥在心臟手術中應用尚無較為統一的用法。目前，常規用法是緩慢注射負荷量1μg/kg，后用維持量0.5μg/(kg·h)維持，可維持良好的鎮靜、鎮痛作用［6］，降低心瓣膜置換術患者圍術期炎性反應［7］，減輕心肌損傷［8］等作用，而單次注射0.5μg/kg的劑量可顯著減慢心率，但對CI、SVI和EF等無明顯影響［9］。本研究發現，A組 T2～T5MAP、B組T3MAP較同組T1升高，A組T2～T5MAP較B組升高，A組T2～T5MAP、B組T3MAP較C組升高。表明右美托咪定對血壓的影響與劑量密切相關。本研究還發現，A組T2～T5SVRI較同組T1升高，T6SVRI降低;B組T3SVRI升高，T6SVRI降低; C組T6SVRI降低。A組T2～T4SVRI較C組升高。提示血壓升高與外周血管收縮有關。因此，對于高負荷劑量右美托咪定的應用，可能需要更長注射時間才能避免血壓的顯著增高，這有待于進一步研究。SVRI的增高導致左心系統的后負荷明顯增高，因此PCWP也明顯升高。而MPAP和PVRI卻未出現明顯升高，提示肺循環血管受右美托咪定影響較小，有研究［10］認為這可能是因為肺血管中的α2腎上腺素能受體密度要少于外周血管。但在健康人群中的研究表明，超過臨床劑量的應用仍能引起PVR、wPAP和CVP的升高［11］。

表1 各組患者不同時點血管動力學指標比較(±s)

表1 各組患者不同時點血管動力學指標比較(±s)

注:與T1時點比較，a P＜0.05，b P＜0.01;與B組比較，c P＜0.05，d P＜0.01;與C組比較，e P＜0.05，f P＜0.01

組別 MAP(mmHg) CVP(cmH2 O) MPAP(mmHg) PCWP(mmHg)SVRI［dyn/(s·cm5·m2)］ PVRI［dyn/(s·cm5·m2)］A 組T1 74±10 6.0±1.8 14±3 8.0±2.7 2 704±582 248±129 T2 86±12bdf 6.0±1.7 15±4 9.0±4.0b 3 163±589ae 222±120 T3 95±16bcf 6.0±2.2 16±4 10.0±4.4b 3 589±993be 225±77 T4 91±13bdf 7.0±2.2 15±3 10.0±3.9b 3 444±924be 193±63 T5 85±10adf 7.0±1.8 15±3 9.0±3.3a 3 124±778a 205±90 T6 70±7 8.0±2.0b 18±4b 11.0±2.8b 2 138±545b 246±98 B組T1 73±9 6.0±1.9 14±3 9.0±2.3 2 691±648 203±121 T2 73±8 6.0±2.3 14±3 8.0±2.4 2 851±705 244±119 T3 83±12bf 7.0±2.2 15±3 9.0±1.9 3 223±767b 260±112 T4 76±11 7.0±2.3 14±3 9.0±2.2 2 962±691 237±126 T5 74±8 7.0±2.1 14±2 9.0±1.8 2 765±589 222±86 T6 68±10 9.0±3.4b 17±4a 9.0±2.1a 2 150±552b 272±166 C組T1 72±9 6.0±1.8 14±2 9.0±2.5 2 648±553 228±82 T2 71±7 6.0±1.9 14±2 9.0±2.6 2 632±647 215±107 T3 71±9 6.0±1.8 14±3 8.0±2.9 2 797±634 252±124 T4 70±8 6.0±2.1 14±4 8.0±2.6 2 714±474 243±88 T5 72±5 7.0±1.9 14±4 8.0±2.6 2 825±507 225±67 T6 69±10 8.0±2.3a 18±6a 10.0±2.9 1 930±582b 258±147

表2 各組患者不同時點心臟動力學指標比較(±s)

表2 各組患者不同時點心臟動力學指標比較(±s)

注:與T1時點比較，a P＜0.05，b P＜0.01;與C組比較，e P＜0.05，f P＜0.01

組別 HR(次/min)CI［L/(min·m2)］SVI(mL/m2)RVEF(%) A 組T1 57±9 2.1±0.4 32±4 29±5 T2 57±8 2.0±0.3 32±3 28±5 T3 59±11 2.0±0.3 32±4 29±6 T4 58±8 2.0±0.4 31±3 28±5 T5 58±9 2.1±0.4 32±5 28±6 T6 74± 9bf 2.4±0.4ae 31±7e 28±7 B組T1 60±9 2.0±0.3 31±4 28±4 T2 59±8 2.0±0.4 32±6 28±4 T3 58±6 2.0±0.4 32±8 28±4 T4 57±4 1.9±0.4 31±7 27±4 T5 58±5 2.0±0.3 31±6 27±4 T6 73± 6bf 2.3±0.4be 30±5f 27±6 C組T1 60±11 2.0±0.4 31±6 29±8 T2 60±10 2.0±0.4 31±5 29±7 T3 61±10 1.9±0.3 31±6 28±6 T4 60±9 1.9±0.3 31±6 29±5 T5 61±8 1.9±0.3 31±8 28±5 T6 84±9b 2.7±0.5b 36±5a 31±7

表3 各組患者術中血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較(nm ol/m L，±s)

表3 各組患者術中血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度比較(nm ol/m L，±s)

注:與T1時點比較，a P＜0.01;與C組比較，b P＜0.01

表4 各組心血管活性藥物使用情況比較

表5 各組不良反應發生情況比較(%)

在人類和動物模型的研究中均表明，右美托咪定對血壓具有雙相作用，即最初引起血壓短暫升高，繼而出現持續的血壓降低［12］。本研究發現，A組硝酸甘油、阿托品使用率及用量較B、C組高。提示大劑量右美托咪定對血流動力學的影響較大，應嚴密監測，及時干預，避免不良后果。但A、B組T3、T5、T6去甲腎上腺素濃度較同組T1及C組低，一方面證實右美托咪定具有抑制去甲腎上腺素的作用，另一方面提示外周血管收縮與去甲腎上腺素無關，可能是大劑量右美托咪定激活了外周血管平滑肌中的α2腎上腺素能受體所致［13］。由于大劑量右美托咪定對血壓的影響，造成高負荷劑量組術中高血壓的發生率明顯增高，但在右美托咪定持續輸注期間，3組低血壓發生率均無統計學差異，這與國外研究報道保持一致［14］。

右美托咪定對心肌沒有直接的作用，但能使CO減少，主要與心率降低以及后負荷增加有關［11］。本研究各組CI、SVI、RVEF比較無統計學差異，提示后負荷的增加并未導致心臟功能的明顯降低。也有研究表明在注射負荷量［1μg/(kg·h)輸注10 min］后CO無明顯變化，但在小劑量［0.2～0.4μg/ (kg·h)］持續輸注期間切皮后即出現CO明顯降低直至心肺轉流開始［15］。本研究顯示，A組T6HR、CI及C組T6HR、SVI較同組T1升高，A組、B組T6HR、CI、SVI較C組降低。因此，對于心功能在正常范圍的冠狀動脈旁路移植術患者，即使注射高負荷量右美托咪定也不引起CO減少，而持續輸注右美托咪定的抗交感作用可能是導致CO減少的主要原因。

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