B超引導(dǎo)下腎穿次經(jīng)皮腎鏡區(qū)石術(shù)64例治療

白紅慶

云南省臨滄市耿馬縣人民醫(yī)院泌尿外科，云南臨滄677500

B超引導(dǎo)下腎穿次經(jīng)皮腎鏡區(qū)石術(shù)64例治療

白紅慶

云南省臨滄市耿馬縣人民醫(yī)院泌尿外科，云南臨滄677500

目的以腎、輸尿管結(jié)石作為基礎(chǔ)病，對(duì)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎鏡取石術(shù)(PCNL)與開放手術(shù)取石的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床療效進(jìn)行比較。方法隨機(jī)選取并回顧性研究2013年5月—2014年5月于我院泌尿外科治療的輸尿管結(jié)石患者109例，隨即配對(duì)分組為PCNL組和對(duì)照組。其中對(duì)照組患者45例采用輸尿管開放切開取石術(shù)，PCNL組患者64例采用經(jīng)皮腎鏡取石。分別觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、傷口大小、術(shù)后情況、手術(shù)并發(fā)癥及動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化等指標(biāo)，評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果PNCL組結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。PNCL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量術(shù)后延遲出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。PNCL組術(shù)后治療有效率為92.19%，對(duì)照組為68.89%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在排除手術(shù)禁忌下，PNCL較輸尿管開放切開取石更優(yōu)越，前者對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)更快，有效率更高，可作為治療腎、輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法。

B超；經(jīng)皮腎鏡；開放切開取石；輸尿管

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取并回顧性研究2013年5月—2014年5月于我院泌尿外科治療的輸尿管結(jié)石患者109例，隨即配對(duì)分組為PCNL組和對(duì)照組。PCNL組患者64例。其中男性48例，女性16例，最大年齡76歲，最小年齡35歲，平均年齡（44.2±8.4）歲。左側(cè)結(jié)石28例，右側(cè)結(jié)石30例，雙側(cè)結(jié)石6例。經(jīng)B超檢測(cè)計(jì)算結(jié)石大小及數(shù)目，平均結(jié)石最大徑（1.5±0.98）cm，平均結(jié)石數(shù)（2.7±3.4）顆。術(shù)前患者出現(xiàn)高血壓12例，腎積水64例，泌尿道感染8例，腎功能不全15例，腎萎縮2例。對(duì)照組患者45例，男性30例，女性15例，最大年齡72歲，最小年齡29歲。左側(cè)結(jié)石22例，右側(cè)結(jié)石20例，雙側(cè)結(jié)石3例。平均結(jié)石最大徑（1.4±1.14）cm。平均結(jié)石數(shù)（3.0±3.4）顆治療前。術(shù)前患者出現(xiàn)高血壓9例，腎積水45例，泌尿道感染6例，腎功能不全12例，腎萎縮2例。進(jìn)行患者血常規(guī)、尿常規(guī)、ECG、腹部平片、CT等常規(guī)檢查。入選患者排除以下情況：①嚴(yán)重肝腎功能不全以及心腦血管病患者；②血肌酐≥265 umol/L者；③急性尿路感染或育齡婦女輸尿管下段結(jié)石者。兩組患者的年齡、性別、病程、術(shù)前并發(fā)癥等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞005)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行相應(yīng)對(duì)癥治療。PCNL組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，手術(shù)置管過程采用截石位。由尿道外口置入導(dǎo)管至腎盂，并留置導(dǎo)尿管。穿刺點(diǎn)選擇在腋后線與肩胛下角線之間，平第11肋下緣。B超引導(dǎo)下，18G號(hào)針穿刺，造成人工腎積水穿。置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道，置入Peelaway鞘，自輸尿管開口進(jìn)入到輸尿管，置入腎鏡，采用EMS+超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)行碎石清石。取石結(jié)束后，置入斑馬導(dǎo)絲由腎盂、輸尿管至膀胱，同時(shí)拔除逆行插入的輸尿管導(dǎo)管。最后經(jīng)皮腎通道造瘺管保持引流通暢。術(shù)后7 d進(jìn)行腹部平片復(fù)查，3～5周后取出輸尿管的內(nèi)支架，拔除瘺管。對(duì)于首次取石失敗患者，1個(gè)月后行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡術(shù)。對(duì)照組采用輸尿管開放切開取石術(shù)治療。術(shù)后密切觀察患者生命體征及病情變化。

1.3 療效判定指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)后療效分別觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)中出血及術(shù)后延遲性出血量及患者住院時(shí)間、排氣時(shí)間。計(jì)算兩組患者Ⅰ期手術(shù)成功率以及結(jié)石清除率。

1.3.2 腎功能判斷觀察兩組腎結(jié)石伴腎功能不全患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月腎功能變化及并發(fā)癥情況。顯效：B超檢查無殘余結(jié)石存在，腎積水等癥狀消失，血肌酐較術(shù)前下降20%；有效：B超檢查無殘余結(jié)石存在，腎積水等癥狀消失，術(shù)前與術(shù)后血肌酐值在20%以內(nèi)；穩(wěn)定：B超檢查有殘余結(jié)石或腎積水存在，血肌酐較術(shù)前無變化；惡化：B超檢查有殘余結(jié)石或腎積水存在，血肌酐較術(shù)前上升。治療有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案）軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以χ2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，采用q檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，將P＜0.05做為其差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)成功率、Ⅰ期手術(shù)成功率

比較兩組手術(shù)成功率、兩組Ⅰ期手術(shù)成功率差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但PNCL組結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量術(shù)后延遲出血量、排氣時(shí)間及住院時(shí)間明

PNCL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量術(shù)后延遲出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血以及住院時(shí)間對(duì)比

表3 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

表1 兩組患者手術(shù)療效

2.3 比較兩組術(shù)后治療有效率

PNCL組術(shù)后治療有效率為92.19%，對(duì)照組為68.89%，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

臨床上治療腎、輸尿管結(jié)石的方法主要有傳統(tǒng)的輸尿管開放切開取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管經(jīng)碎石取石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)及腹腔鏡下輸尿管開放切開取石術(shù)[1]。開放切開取石對(duì)于手術(shù)醫(yī)生操作要求高，且手術(shù)過程對(duì),腎臟、輸尿管及周圍組織創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已不作為首選方法。術(shù)前通過B超明確結(jié)石位置、形狀、數(shù)量，根據(jù)結(jié)石性質(zhì)、大小選擇微創(chuàng)或聯(lián)合手術(shù)方法是目前常用方法[2]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用腎鏡從皮膚進(jìn)入腎集合管系統(tǒng)，可以直接觀察腎盂腎盞內(nèi)情況，在直視下聯(lián)合超聲、機(jī)械碎石。本文采用經(jīng)B超的引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡技術(shù)，準(zhǔn)確定位腎盂腎盞，建立穿刺通道的三維立體，重組信息，直觀形象的反映腎臟集合系統(tǒng)與結(jié)石之間解剖關(guān)系。能夠了解結(jié)石大小和分布，選擇適宜穿刺點(diǎn)以及穿刺內(nèi)口和腎鏡到目標(biāo)腎盞的角度、距離。對(duì)于腎盂周圍組織及鄰近器官損傷較少?gòu)亩行岣叽┐淘殳浀臏?zhǔn)確性和成功率。通過表2可以看出，PNCL組患者術(shù)中、術(shù)后出血量較少，住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間都少于對(duì)照組，此結(jié)果與鄧孫林等人研究結(jié)論具有一致性[6]，除此之外，比較兩組手術(shù)Ⅰ期成功率及結(jié)石清除率發(fā)現(xiàn)PNCL患者成功率更高，考慮開放切開取石雖然對(duì)切開病灶區(qū)域暴露充分但對(duì)多發(fā)結(jié)石不能有效發(fā)現(xiàn)和清除。由于長(zhǎng)期結(jié)石患者，自身狀態(tài)和感染發(fā)生等情況差異較大，絕大多數(shù)患者有腎水腫及不同程度腎功能損傷，Ⅰ期手術(shù)往往不能達(dá)到碎石取石目的，且對(duì)開放切開取石耐受不良。患者往往必須通過Ⅱ其手術(shù)達(dá)到完全取石。近年來的研究表明[3]，經(jīng)PNCL較相腹腔鏡輸尿管開放切開取石碎石取石術(shù)能獲得更高的Ⅰ期手術(shù)成功率進(jìn)和結(jié)石清除率，亦不會(huì)有更嚴(yán)重的并發(fā)癥。這與本文研究結(jié)果相符。兩組患者均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但由于本文樣本量不大，不能排除經(jīng)皮腎鏡導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥可能性。此操作受輸尿管通暢程度限制較大[4]，對(duì)于輸尿管解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異患者成功率較低，同時(shí)存在結(jié)石殘留等風(fēng)險(xiǎn)。

B超下定位腎穿的部位成功決定著手術(shù)的成敗，為了減少PNCL的并發(fā)癥提高結(jié)石清除效率，筆者總結(jié)以下注意事項(xiàng)：①參考術(shù)前B超結(jié)果，綜合考慮選擇穿刺位置，盡量選擇腎中盞或者上盞利于腎鏡活動(dòng)。②快速尋找腎盂開口，對(duì)于腎盂開口解剖結(jié)構(gòu)變異或難以確認(rèn)患者可借助注入美蘭幫助尋找。③由于腎結(jié)石內(nèi)部存在致病菌，結(jié)石破碎后，可能引發(fā)感染，造成腎盂積膿。同時(shí)手術(shù)碎石可能加大細(xì)菌入血可能，造成術(shù)后感染、致菌血癥或敗血癥發(fā)生。所以此類手術(shù)需要具備一定硬件的條件，并且對(duì)于手術(shù)醫(yī)生操作能力要求。此外，大量出血是PNCL的另一并發(fā)癥之一，有報(bào)道[5]認(rèn)為采用多次多通道的方法的確可以處理單通道難以到達(dá)的結(jié)石，但是通道增加，并發(fā)癥也相應(yīng)增加，但會(huì)造成失血量增多。故在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)具有一定困難性和風(fēng)險(xiǎn)性。

綜上所述，在排除手術(shù)禁忌下，PNCL較輸尿管開放切開取石更優(yōu)越，前者對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)更快，有效率更高，可作為治療腎、輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:784.

[2]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 777.

[3]黃翔,鄒建華,龔百生,等.輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療選擇[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,4(2):94-96.

[4]李遜,何朝輝,曾國(guó)華,等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討（附5178例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):325-327.

[5]李學(xué)德,于永綱,武英杰,等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中影響腎結(jié)石一次清石率的原因[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(1):33-37.

[6]鄧孫林，王忠，黎銳波,等.腹腔鏡下直視與B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺取石治療腎結(jié)石的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(22):44-46.

R692.4

A

1672-5654（2014）10（a）-0154-02

2014-08-05）

白紅慶（1972-），男，漢族，云南耿馬人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事耿馬縣人民醫(yī)院泌尿外科臨床方面工作。