基于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征臨床研究

石磊巴特爾

武警北京總隊第二醫(yī)院外四科，北京100045

基于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征臨床研究

石磊巴特爾

武警北京總隊第二醫(yī)院外四科，北京100045

目的對腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷和治療效果進行研究。方法對2011年1月—2014年1月在本院診治的40例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的情況進行回顧性分析，并依據(jù)患者的癥狀、體征，將其與抗利尿激素分泌異常綜合征實施鑒別，在保守治療的基礎(chǔ)上，給予患者高滲鹽水靜脈滴注治療。結(jié)果40例患者的血鈉水平均在3～14 d內(nèi)逐漸恢復正常，患者的生命體征已經(jīng)平衡，意識狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量和高尿鈉，依據(jù)患者的臨床病癥，給予其高滲鹽水靜脈滴注等治療，從而降低其病死率。

腦出血;腦性鹽耗綜合征;血鈉水平;療效

腦出血已經(jīng)成為危害中老年患者身體健康及生命安全的主要疾病之一，并且腦出血的病死率與神經(jīng)和內(nèi)科等相關(guān)并發(fā)癥（如腦性耗鹽綜合征等）聯(lián)系緊密。腦性耗鹽綜合征就是腦損傷的少見并發(fā)癥，對患者的預后影響較大。腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的病理機制為：患者的丘腦下部和垂體部分出現(xiàn)損傷，會導致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，致使患者表現(xiàn)出意識昏迷、水電解質(zhì)紊亂等癥狀及體征。國內(nèi)外關(guān)于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的相關(guān)報道較少，這是由于其臨床表現(xiàn)大部分表現(xiàn)出腦出血癥狀，而腦性鹽耗綜合征的臨床癥狀則被掩蓋，加上腦性鹽耗綜合征的臨床表現(xiàn)及檢查方法，與抗利尿激素異常分泌綜合征極為相似，易造成誤診或錯診[1]。本文主要對2011年1月—2014年1月在本院診治的40例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的臨床表現(xiàn)、療效等進行研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自2011年1月—2014年1月本院診治的腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者40例，其中男26例，女14例；年齡為40～85歲，平均年齡為（58±3.56）歲；病因：高血壓疾病24例，顱內(nèi)動脈瘤破裂12例，腦血管畸形3例，其他原因1例。患者入院時，采取格拉斯昏迷的評分法[2]，得出患者的評分均在3～8分之間。給予患者顱腦CT掃描，顯示：小腦出血14例，腦干出血12例，大腦葉出血10例，腦室出血4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標準

臨床表現(xiàn)[3]：①所有患者入院后3 d行肝腎功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等檢查，并監(jiān)測其電解質(zhì)等，檢查結(jié)果顯示均正常；②給予患者常規(guī)抗腦水腫、抗生素、止血、脫水控制顱內(nèi)壓、補液、糾正低鈉血癥等治療，患者在發(fā)病后第4d開始，表現(xiàn)出意識改變狀況，昏迷程度逐漸加深，并出現(xiàn)腹脹、嘔吐、煩躁不安、嗜睡等癥狀；③對患者行頭顱CT檢查，顯示顱內(nèi)出血未增加或未形成新血腫；④所有患者的血鈉水平都＜125 mmol/L，監(jiān)測24 h的尿鈉水平均＞80mmol/d；⑤如果在對患者限制液體攝入時血鈉有升高的趨勢時，通常考慮是抗利尿激素分泌異常綜合征。

腦性鹽耗綜合征的診斷標準[4]：①腎上腺功能、肝腎功能和甲狀腺等均正常；②低血鈉并伴有多尿癥狀；③尿鈉升高，尿量增加，但是尿比重正常；④中心靜脈壓有下降趨勢；⑤低血鈉在限水后無法矯正，且病情會加重。

1.3 方法

1.3.1 鑒別方法鑒別腦性鹽耗綜合征與抗利尿激素分泌異常綜合征的方法為：①關(guān)注患者的血容量變化：腦性耗鹽綜合征患者的血容量會減低，抗利尿激素分泌異常綜合征的血容量會增高；②限制患者液體的攝入量：血鈉升高時，就可確診為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征。

1.3.2 治療方法12例腦干出血患者行保守治療：給予患者脫水控制顱內(nèi)壓和止血治療等；另外28例患者行去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)，具體方法為：去骨瓣減壓術(shù)：①依據(jù)CT檢查結(jié)果，確定骨瓣大小，從而設計手術(shù)的切口，并劃線定位；②消毒鋪巾，并沿著設計線劃開頭皮，皮瓣翻向患者的額顳側(cè)，顱骨鉆孔，并去除骨瓣；③骨緣行骨蠟止血，懸吊硬腦膜之后行放射狀剪開，在顳中的回近血腫處采取雙極電凝軟腦膜，并將腦組織分離，進入血腫腔內(nèi)，清除血腫，電凝出血的血管止血，無活動性的出血后，用止血紗布對血腫腔進行保護；④血腫腔內(nèi)放置一根硅膠引流管進行引流；⑤縫合肌層，并行帽狀腱膜，再縫合頭皮。顱內(nèi)血腫清除術(shù)：①用LY-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在頭皮到血腫中心最近的部位進行穿刺、抽吸和沖洗及引流等；②出血破入到腦室者，行出血側(cè)腦室的穿刺引流術(shù)，需以發(fā)際后的2.5 cm旁為穿刺點，進針方向為垂直兩耳連線，進針深度是5 cm；③術(shù)后次日需進行頭顱CT復查，觀察患者的血腫清除情況，并對血腫腔內(nèi)的引流管進行調(diào)整。按照患者的病癥及體征診斷結(jié)果，對腦性鹽耗綜合征患者行補鹽、補液等處理，并監(jiān)測患者的中心靜脈壓；補鈉時，可同時靜脈滴注高滲鹽水，但是控制每小時鈉攝入量，從而讓血鈉水平保持平穩(wěn)升高趨勢，避免因過速升高患者的血鈉水平，造成腦橋中央髓鞘溶解癥。整個治療中需對尿鈉水平的恢復狀態(tài)進行監(jiān)測，待尿鈉水平逐漸恢復正常后，再減少或者停止補鈉，并對患者的病情進展進行實時監(jiān)測。

比較患者治療前后的血鈉值，并觀察患者治療后的效果。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析處理，計量資料用(±s)表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，當P＜0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)鑒別，40例均屬于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者，治療前患者的血鈉水平較低，尿鈉水平較高，治療后18例患者（45%）的血鈉值在3～7 d內(nèi)恢復正常，生命體征趨于平衡，患者的意識狀態(tài)清醒；22例患者（55%）在補鈉7～14 d后，血鈉水平也逐漸恢復正常，患者的生命體征趨于平衡，意識狀態(tài)清醒，比較差異明顯，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者的血鈉值比較

3 討論

本研究中40例患者全部都符合腦性耗鹽綜合征的診斷標準，并對患者的臨床表現(xiàn)和血電解質(zhì)的改變、尿鈉鹽等進行監(jiān)測，受條件所限，未對患者的血抗利尿激素進行測定，但依據(jù)鑒別腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌異常綜合征的方法，已確診40例患者均屬于腦出血合并腦性耗鹽綜合征，需對患者采取積極補鈉治療和補充血容量，同時補充患者的液體量，或者根據(jù)其血壓和尿量等情況，實施補液，并監(jiān)測患者的血電解質(zhì)。治療前的血鈉水平較低，為（95±10.45）mmol/L，尿鈉水平較高，為（104±12.56）mmol/d，患者在保守治療的基礎(chǔ)上行高滲鹽水靜脈滴注后，患者的癥狀均得到改善，患者的血鈉水平為（135±9.34）mmol/L，尿鈉水平為（80±8.37）mmol/d。40例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者經(jīng)過治療，有45%的患者7 d內(nèi)血鈉水平恢復正常，55%的患者15 d內(nèi)血鈉水平恢復正常，治愈率為100%，并無死亡案例。而王榮琦等7例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征研究中，未給予患者保守治療，單用高滲鹽水治療，患者治愈率為42.86%（3/7），死亡率為57.14%。本研究與之相比，具有更大的優(yōu)勢。

在給予患者高滲鹽水靜脈滴注治療的過程中，其滴注速度不能過快，以避免發(fā)生腦橋和延髓類脫髓鞘變等。相關(guān)研究表明，對低血鈉的糾正，需低于10mEq/24 h，防止血鈉升高過快而造成中心性的腦橋脫髓鞘破壞。另外，腦出血并發(fā)腦性耗鹽綜合征的臨床表現(xiàn)，主要是患者的精神癥狀、意識改變和消化道癥狀等，其中以低鈉血癥為主。因此，需密切觀察患者的病情變化，預防出現(xiàn)腦性耗鹽綜合征，加重患者的腦水腫及多器官功能衰竭等病癥程度，增加死亡機率。

王榮琦等[5]對高血壓腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者行保守治療，即給予患者2%～3%高滲鹽水和5%葡萄糖鹽水治療。盡管治療效果較好，但是患者的尿量會增多，需在治療中增加垂體后葉素5U注射治療，幫助患者恢復正常尿量，增加治療的難度。另外，在王榮琦等的研究中，其研究患者例數(shù)較少（僅7例），導致其研究結(jié)果的可信度不高。加上其研究結(jié)果中有57.14%的死亡率（4/7），會影響保守治療的有效率。本研究中，選取40例患者，并針對患者的病癥和體征給予最佳治療：12例腦干出血患者行保守治療，另外28例患者行去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)，并給予腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者高滲鹽水靜脈滴注治療。治療后，所有患者的血鈉水平均在3～14 d內(nèi)恢復正常，治療時間較短，療效顯著，且無病死案例。

朱春偉等[6]對腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的治療方式，與本研究相似，但其將患者的臨床表現(xiàn)和診斷標準混合講述，兩者的區(qū)分度不明顯。本研究將臨床表現(xiàn)和診斷標準分開表述，區(qū)分較明顯。另外，朱春偉等對腦出血并發(fā)癥的研究，并未給出腦性耗鹽綜合征與抗利尿激素分泌異常綜合征兩者的鑒別方式，本研究則給出了具體的鑒別方式，內(nèi)容比較充實。

腦性耗鹽綜合征的主要特征為低鈉血癥、脫水，主要是由于中樞性神經(jīng)系統(tǒng)受損形成的。腦性耗鹽綜合征的病因有腦出血、腦外傷和神經(jīng)腫瘤等，故需對其進行明確診斷。當腦出血患者出現(xiàn)了抗利尿激素分泌異常綜合征時，需限制輸入液體的量，并慎重補鹽；腦出血出現(xiàn)腦性鹽耗綜合征時，患者則需行高滲鹽水靜脈滴注。本研究中40例患者行高滲鹽水靜脈滴注后，血鈉水平已經(jīng)恢復正常。由此可知，在處理腦出血合并腦性鹽耗綜合征之前，需與抗利尿激素分泌異常綜合征實施鑒別，從而使患者得到正確治療，改善其預后情況。

綜上所述，腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的病情較為復雜，對患者造成的傷害較大。因此，在觀察腦性鹽耗綜合征患者的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，將其與抗利尿激素分泌異常綜合征進行鑒別，做到對癥治療。對腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者行高滲鹽水靜脈滴注治療，可緩解患者的病情發(fā)展，幫助患者恢復意識及血鈉水平，改善患者的預后情況，值得在臨床上推廣應用。

[1]胡錦全,李貞艷,張躍亮,等.腦出血并發(fā)腦心綜合征的臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013(24):34.

[2]操廉,劉佳,陳治標.顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征的診治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012(4):134.

[3]賈存杰.重型顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征的診治體會[J].求醫(yī)問藥, 2013(1):156.

[4]包文茍.顱腦外傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征12例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012(23):49.

[5]王榮琦,桑利.腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2010(11):1567.

[6]朱春偉.腦出血后并發(fā)腦性鹽耗綜合征20例臨床分析[J].中國醫(yī)學工程,2014(3):91.

R743.3

A

1672-5654（2014）10（a）-0170-02

2014-08-05）

石磊（1984-），男，山西和順人，本科，初級醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科脊柱學。