2011 – 2012年我院門診中成藥處方點評與分析

韓 潔，鄒金凱，劉 蕾（北京醫院藥學部，北京 100730）

2011 – 2012年我院門診中成藥處方點評與分析

韓 潔，鄒金凱，劉 蕾（北京醫院藥學部，北京 100730）

目的:對我院門診中成藥處方進行點評與分析，以期為臨床合理用藥和規范處方書寫提供參考。方法:采用回顧性的方法，對我院2011年1月– 2012年12月門診中成藥處方每月隨機抽取200張，從不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方等方面進行點評與分析。結果:在4800張點評處方中，合理處方為4377張，不合理處方為423張，處方合理率為91.2%。結論:在建立處方點評制度和采取干預措施后，我院門診藥房合理用藥水平不斷提高，但不合理用藥現象仍然存在，應加強監管，以提高臨床合理用藥水平。

門診處方；處方點評；合理用藥；醫療質量

處方是患者用藥信息的載體和重要的醫療文書，處方質量及其管理關系到患者的用藥安全和治療效果。處方點評是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段之一。現對我院2011年1月–2012年12月的中成藥處方點評結果進行回顧性總結，并對點評中所發現的不合理用藥現象進行分析，以期規范門診處方，提高處方質量，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

依據處方點評的抽樣方法，于每月第2周某一天隨機抽取當日處方200張，時間區間為2011年1月–2012年12月，共抽取4800張處方，其中包括醫保處方、公費醫療處方、急診處方和自費處方。

我院中成藥不合理處方的判定標準是根據《醫院處方點評管理規范（試行）》[1]中有關處方點評的相關要求，并結合我院中成藥使用的實際情況制定而成。將中成藥處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、不適宜處方和超常處方。在不規范處方的判定標準中，依據實際情況，取消了《醫院處方點評管理規范（試行）》中關于兒科、西藥、中草藥的部分項目，在用藥不適宜處方中將有配伍禁忌和不良相互作用歸入聯合用藥不適宜項下，在對處方書寫的規范性和藥物臨床使用的適宜性進行具體評價時參考《處方管理辦法》[2]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[3]、藥品說明書等。

2 結果

2.1 中成藥處方抽樣及不合理處方比例

2011年不合理處方為320張，占點評處方數的13.3%，2012年不合理處方為103張，占點評處方數的4.3%，具體處方抽樣及不合理處方情況見表1。

表1 處方抽樣及不合理處方比例Tab 1 The number of prescriptions sampling and proportion of irrational prescriptions

2.2 不合理處方分類統計

本文對4800張被抽查的門診中成藥處方，按照處方點評標準逐一進行點評，共發現不合理處方423張，占被抽查處方的8.8%。在2012年的處方點評工作中發現，一張處方可能存在2種以上用藥不合理的現象，因此按不合理處方項目統計出的處方總數多于實際不合理處方總數。詳見表2。

3 不合理處方分析

我院門診使用電子處方，可以避免一些處方不規范情況，如西藥、中成藥、中藥飲片處方未分別開具、未使用藥品通用名稱開具處方、單張門急診處方超過5種藥品等。不合理處方以用藥不適宜處方為主。2011年用藥不適宜處方主要為適應證不適宜（28.1%）和遴選藥品不適宜（27.2%），2012年用藥不適宜處方主要為適應證不適宜（41.6%）和聯合用藥不適宜（13.3%）。現就我院門診不合理處方存在的問題進行逐一分析。

表2 不合理處方類型及比例統計Tab 2 Types and proportion of irrational prescriptions

3.1 不規范處方

通過處方分析，我們發現門診不規范處方主要存在以下幾個問題：1）超劑量開藥、開大處方現象在不規范處方中占有較大比例。隨著門診醫生工作站的應用和醫保政策的嚴格實施，對開藥劑量的限制也相應加強，因此2012年超醫保限定劑量開藥的情況較2011年減少，大處方現象也得到有效控制；2）在不規范處方中，存在未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的現象；3）部分處方存在不按照藥品說明書規定的用法用量，擅自加大用藥劑量的現象；4）我院門診使用電子處方，個別處方存在打印不清晰的情況，給患者交費和藥師發藥造成一定困難。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應證不適宜在連續2年的處方點評中，適應證不適宜處方均排在不合理處方的第1位，分別占不合理處方的28.1%和41.6%，可見其對我院處方質量影響較大。主要表現在以下兩個方面：1）臨床診斷與處方用藥不符，如臨床診斷為高脂血癥，所開的中成藥為清咽滴丸；臨床診斷為蕁麻疹、便秘，處方用藥是香砂養胃片；臨床診斷為頭暈，處方用藥為便通膠囊等。2）臨床診斷與處方用藥之間存在配伍禁忌，如臨床診斷中有急性上呼吸道感染，處方用藥為感冒沖劑（或金花清感顆粒、玉屏風顆粒等），同時處方中還開具了六味地黃丸（或金水寶膠囊等補益藥）。根據中醫理論如有外感，則不可用補益藥，以免“閉門留寇”使邪氣更盛，因此在使用中成藥時應遵循中醫辨證施治的原則，避免在用藥上出現不合理的現象。

3.2.2 遴選藥品不適宜2011年，遴選藥品不適宜的處方排在不合理處方的第2位（27.2%），應引起臨床足夠重視。中醫證型分為寒熱虛實，因此在用藥時應辨證施治，癥藥相符，如復方血栓通膠囊主治氣虛血瘀諸癥，說明書中明確指出氣滯血瘀患者慎用，患者臨床診斷為氣滯血瘀，使用復方血栓通膠囊屬于遴選藥品不適宜。另外，有些中藥成分在使用時有禁忌證，如麻黃，對于心臟病、原發性高血壓、青光眼患者慎用。高血壓患者同時患有上呼吸道感染，如使用含有麻黃成分的感冒軟膠囊則屬于遴選藥品不適宜，但由于藥師并不能完全了解患者情況，只能根據處方上的臨床診斷判斷用藥是否合理，因此在點評過程中一些遴選藥品不適宜的處方可能未被發現。另外，糖尿病患者給予含糖制劑（蜜丸、含糖口服液、糖漿等）也是不適宜的。

3.2.3 重復給藥重復給藥是指藥品名稱不同，但組分相同，如百令膠囊和金水寶膠囊，二者成分均為冬蟲夏草，同時應用屬重復給藥。

3.2.4 聯合用藥不適宜聯合用藥不適宜主要存在以下兩種情況：1）藥性相反，如感冒沖劑和雙黃連口服液聯用，通宣理肺口服液與羚羊清肺丸聯用，中醫證型分寒熱，藥性也分寒熱，因此在使用中成藥時應注意辨證論治；2）毒性成分疊加，如復方雪蓮膠囊和風濕骨痛膠囊均含有川烏、草烏成分，二者合用，會導致毒性藥品劑量增大，增加藥品不良反應的發生率，因此這種聯合用藥也是不適宜的。

3.2.5 藥品劑型或給藥途徑不適宜此種用藥不適宜處方多為醫生筆誤造成，如化痔栓為外用肛門栓劑，在處方用法處誤標為口服，還有一些口服制劑在用法處誤標注為外用等。

3.2.6 用法、用量不適宜用法、用量不適宜主要表現在以下3個方面：1）減少藥品單次或日給藥劑量，如舒肝片說明書用量為每次4片，bid，處方的用量為每次2片，bid，安全有效的治療劑量是合理用藥的前提，給藥劑量不足會影響治療效果，甚至延誤病情；2）給藥劑量不合理造成患者用藥困難，如水飛薊素膠囊，規格為每粒140 mg，處方開具的用法為每次240 mg，tid；3）特殊用法未在處方中注明，如有些對胃有刺激性的藥物宜在飯后服用，合理的服藥時間不僅可以保證療效，還可以減少藥品的不良反應。

3.3 超常處方

3.3.1 無正當理由超說明書用藥超說明書用藥主要有超說明書適應證用藥，如臨床診斷為咽喉炎，處方用藥為復方鮮竹瀝口服液，該藥功能主治為清熱、化痰、止咳，主治痰熱壅肺所致的咳嗽，用其治療咽喉炎屬于超說明書用藥。此時，藥師應與醫生及時溝通，了解藥品新適應證的可行性及安全性，對此情況綜合評估。同時，醫生如確需超說明書用藥，應與患者簽訂知情同意書，并注明原因及再次簽字以示確認。

3.3.2 無正當理由同一處方開具2種以上同類藥品中成藥多為復方制劑，成分復雜，一般由幾味甚至幾十味中藥組成，醫生在聯合應用幾種藥物增強療效的同時，可能會由于功能主治相近的藥物含有相同成分而出現同一處方開具2種以上同類藥品的現象，如感冒沖劑和感冒軟膠囊功能主治均為疏風散寒，解表清熱，且主要組成成分相同，二者屬于同類藥；復方地龍膠囊的組方為地龍、川芎、黃芪、牛膝四味藥，而腦心通膠囊中也含有這四種成分，二者并開也屬于超常處方。

4 討論

我院開展處方點評工作后，門診不合理處方數明顯減少，用藥不適宜現象呈下降趨勢，合理用藥水平有所提高。但由于處方點評工作開展時間較短，目前還存在一些不足之處，需要不斷改進、規范處方點評，以促進中成藥的合理使用，保障患者用藥安全，降低醫療費用，提高醫療服務水平。

4.1 規范處方點評標準

在處方點評過程中我們發現，不合理處方判定標準中有些項目表述不夠具體或有重復、交叉之處，導致同一張處方不同藥師會有不同點評結果，影響藥師對不合理處方的判定和對臨床用藥的有效干預。如聯合用藥不適宜和有配伍禁忌或者不良相互作用、重復給藥和無正當理由同一處方開具2種以上同類藥、無適應證用藥和處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，雖然表述不同，但作為不合理處方的判定標準，內容是有重復的；又如判定標準中的“無正當理由”、“特殊情況”應作詳細說明。隨著點評工作的開展，需要持續改進判定標準，使之趨于具體、規范、合理，具有較強的可操作性，使點評結果更加科學、可信。

4.2 改進處方點評模式

我院作為以老年醫學研究為重點的醫院，老年患者比例較高，以2009年為例，60歲以上患者占總患者人數的47.61%[4]。老年患者通常同時服用多種藥物，而我院門診采用中西藥分別開具處方、調配，由中西藥師分別對用藥合理性進行評價，對于中西藥聯用時的配伍禁忌及不合理情況沒有進行分析，因此應在每月常規點評的基礎上，與西藥師合作，對同一患者的中西藥處方共同點評分析，為臨床用藥更加合理提供參考。由于只對患者的單張處方進行分析，在中成藥聯用過程中“十八反”和“十九畏”的情況在點評過程中還未發現，但也應引起臨床足夠重視，加以避免。

4.3 完善處方點評制度

處方點評是一項持久的工作，高質量的處方點評對于處方管理、合理用藥水平和藥學服務水平的提升有著重要的作用。開展處方點評工作后，我們采取了一些措施，以促進臨床合理用藥，如把點評結果定期公布在醫院內部刊物上，并及時上報給相關部門，制定相應的獎懲措施并嚴格執行。提高合理用藥水平需要一個長期的過程，需要醫院管理者、醫生和藥師的共同努力。

4.4 提高藥師專業水平

藥師的專業水平、點評技能對點評結果有較大影響。通過對北京市8家醫療機構的8名從事處方點評工作人員的調查發現，不同點評人員對不合理處方判斷依據的理解和掌握程度存在差異，導致對處方的規范性、用藥適宜性的評價結果不同[5]。因此，要加強對處方點評人員的培訓，使其熟練掌握相關法律法規，正確理解不合理處方判定標準，同時加強與外院的交流、學習，汲取經驗，取長補短，提高處方點評水平。

4.5 加強醫師與藥師之間的溝通

在點評過程中應加強與臨床醫生的溝通，針對不易判斷其合理性的處方，應及時與相關醫生和專家聯系，將不合理處方提交臨床相關專家進行審核。對于一些個體化給藥方案與臨床醫生共同討論，尊重醫生的意見，同時提出藥師的建議，共同促進藥物的合理應用。同時，根據我院實際用藥情況編寫《中成藥處方集》，為臨床醫生合理使用中成藥提供幫助，并設立藥物咨詢門診，為患者提供藥物咨詢和合理用藥知識宣傳，提高患者的合理用藥意識。

4.6 強化窗口藥師的作用

由于采用回顧性點評方法，無法對不合理處方實時干預，因此強化藥師在處方調劑中的重要作用，并提高窗口藥師的業務水平顯得尤為重要。窗口藥師應運用專業知識對處方進行認真審核，發現不合理用藥問題時，應積極與臨床進行溝通，將不合理用藥問題由事后評價變為事前干預，以降低患者的用藥風險。

[1]衛生部. 醫院處方點評管理規范（試行）[S].衛醫管發[2010]28號.2010.

[2]處方管理辦法[S].衛生部令第53號.2007.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（中藥卷）[M].2010年版.北京：人民衛生出版社，2010.

[4]張呈，鄒金凱，劉蕾，等.2007 – 2009年衛生部北京醫院口服中成藥應用趨勢分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2011，11（3）：241-243.

[5]林平，吳雪，趙懷全，等.點評人員對處方點評結果的影響研究[J].中國藥房，2012，23（45）：4313-4314.

Prescription review and statistical analysis of Chinese patent medicine in outpatient of our hospital during 2011 – 2012

HAN Jie, ZOU Jin-kai, LIU Lei(Department of Pharmacy, Beijing Hospital, Beijing 100730, China)

Objective:To comment and analyze the Chinese patent medicine prescriptions in outpatient of our hospital, in order to improve the quality of prescription writing and provide references for clinical rational drug use.Methods:Using retrospective analysis method, a total of 200 Chinese patent medicine prescriptions in outpatient randomly extracted every month from January 2011 to December 2012 were reviewed and analyzed in respect of the unstandardized prescriptions, inappropriated utilization of drugs, extraordinary prescriptions, etc.Results:Out of the total of 4800 prescriptions sampled, 4377 prescriptions (91.2%) were quali fi ed, while 423 prescriptions were irrational.Conclusion:After the establishment of prescription review system and adoption of intervention measures, the rationality of prescription in outpatient pharmacy was improved. But the irrational drug use was still observed, we should strengthen the supervision on outpatient prescriptions for improving the rational drug use.

Outpatient prescription; Prescription review; Rational drug use; Medical quality

R969.3

A

1672 – 8157(2014)01 – 0045 – 04

2013-08-05

2013-11-13）

韓潔，女，副主任藥師，主要從事醫院藥學工作。E-mail：13501005233@163.com