澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——尿失禁

澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析——尿失禁[J].中國全科醫學，2014，17(30)：3536-3538.[www.chinagp.net]

1 病案簡介

因為一項政府活動，一位全科醫師收到許多關于尿失禁的新海報，他把一張放在診所女衛生間門后面，正因為這個簡單的改變，開始有女性患者進行咨詢，Ann就是其中一位。Ann，42歲,有兩個孩子，最小的孩子15歲，過去幾年她的尿失禁癥狀越來越嚴重。在她生完第二個孩子后，主要問題是當突然打噴嚏時有少量漏尿，但最近大部分時間她不得不使用尿墊，她想知道是否能改善癥狀。

2 問題及解答

2.1 尿失禁常見嗎？ 尿失禁是一種隱性癥狀，女性患者很少向其全科醫師說出此種不適。尿失禁又很常見，挪威的一項社區研究發現20歲以上女性中25%有不同程度的尿失禁，近7%有顯著的尿失禁癥狀，為中至重度尿失禁(困擾生活)。隨著年齡增加，尿失禁發病率也隨之增加。然而，尿失禁的女性患者卻很少公開說出她們的癥狀，3/4羞于與其配偶討論，1/4羞于與其全科醫師討論。

雖然尿失禁不威脅生命，但影響著女性生活的很多方面。尿失禁患者可能不能進行鍛煉或性生活，陰部經常潮濕或有氣味，影響其社交和其他日常活動。盡管這種困擾一直存在，尿失禁患者還是不愿去面對，通常誤認為尿失禁在分娩后或年邁后出現很正常，或者沒有辦法改善。

2.2 尿失禁有哪些類型？ 尿失禁的類型有壓力性尿失禁、急迫性(膀胱過度刺激)尿失禁、功能性尿失禁、充溢性尿失禁、混合性尿失禁和真性尿失禁。

壓力性尿失禁在全科醫療中占尿失禁的50%。壓力性尿失禁是由于腹壓增加而出現漏尿，如咳嗽、打噴嚏、大笑、彎腰或鍛煉。通常分娩后發生，尤其是多次分娩的女性，同時也可以由肥胖、手術或其他創傷引起。壓力性尿失禁的危險因素有：(1)年齡：絕經后盆底肌肉松弛加劇；(2)種族：黑人女性較白人、西班牙和亞洲女性發生率低；(3)妊娠和分娩：產后9周21%的自然分娩和36%的產鉗分娩女性會發生尿失禁，首次分娩后5年30%會發生壓力性尿失禁，會陰切開術和器械助產增加盆底肌肉損傷；(4)絕經：雌激素下降導致尿道和陰道黏膜萎縮；(5)盆底肌肉薄弱：盆底器官脫垂導致膀胱、子宮和尿道低于正常位置，常低于盆底；(6)盆腔手術：≥60歲子宮切除女性，60%將發生尿失禁；(7)吸煙：增加發生各種類型尿失禁的危險，但對于壓力性尿失禁，次于吸煙者咳嗽本身的影響；(8)鍛煉：鍛煉導致腹壓增加，增加對膀胱的壓力，經常鍛煉的女性50%將會有不同程度的壓力性尿失禁。

急迫性(膀胱過度刺激)尿失禁在全科醫療中占尿失禁的11%。膀胱過度活動的特點為膀胱不自主收縮，導致突然急于排尿，臨床表現為尿頻、腹部膨脹感和恥骨上不適。患這種尿失禁的女性常由于回家時轉動門鑰匙出現漏尿，因此急迫性(膀胱過度刺激)尿失禁看起來像神經性尿失禁。一些特殊的情況，如急性或慢性尿路感染、膀胱癌和膀胱結石，會引發膀胱過度活動，但是大部分病例是因為特異性逼尿肌收縮無力。另外，吸煙、癡呆、糖尿病和神經系統疾病(如多發性硬化癥和帕金森病)，也有引發膀胱過度活動的可能性。

充溢性尿失禁是指尿液超過膀胱的功能容量時而出現漏尿。膀胱肌肉(逼尿肌)活性降低和/或流出道梗阻造成膀胱過度膨脹。逼尿肌活性降低可能繼發于藥物治療(尤其是精神類藥物)或糖尿病神經病變、低位脊髓損傷、根治性骨盆手術及多發性硬化癥。女性尿道梗阻多是由于盆腔器官脫垂或抗尿失禁手術。

功能性尿失禁是由于認知功能受損或活動受限而造成的。真性尿失禁是尿液經過陰道持續流出，這與瘺管形成有關，在發達國家常發生于外科手術或放療后，但在發展中國家常與難產有關。

2.3 如何對女性尿失禁進行診斷性評估？ 女性尿失禁診斷性評估共3步：(1)尋找尿失禁的可逆性原因；(2)鑒定是否需要特殊評估以及是否有在初級衛生保健中無法解決的問題；(3)判斷女性尿失禁類型。

首先，通過病史和臨床查體可以發現尿失禁可能的可逆性原因，如譫妄、尿路感染、萎縮性陰道炎、便秘、內分泌疾病(糖尿病和高鈣血癥)、活動受限和藥物(見表1)。

其次，鑒定是否需要特殊評估以及是否有在初級衛生保健中無法解決的問題。以下幾種情況提示需要轉診至專科醫師進行進一步檢查和治療：(1)感染、血尿；(2)全盆腔脫垂；(3)進行過尿失禁手術；(4)進行過廣泛盆腔手術；(5)進行過盆腔放療；(6)最近出現膀胱過度活動或急迫性尿失禁。

最后，評估女性尿失禁類型。實際工作中需要區分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。為了做到這點，表2中的問題會提供幫助。

表1 與尿失禁有關的藥物類別及其影響

表2 區分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的問題

2.4 全科醫師需要詢問患者哪些病史？ 通過問下面這些問題,評估尿失禁的嚴重性：(1)是否需要用尿墊防止漏尿？多久更換尿墊？(2)是否在尿墊或衣服上發現尿液，又不知道何時漏尿？(3)是否覺得不能完全排空膀胱？排尿困難可能預示著潛在的尿路感染。同時，還要仔細了解患者的活動能力、精神狀況、既往史和手術史(尤其是腹部或盆腔手術、分娩史)、飲水和飲食情況及用藥史。

2.5 評估過程中哪些方面的體格檢查很重要？ 體格檢查過程中，全科醫師需要尋找直接影響排尿功能的因素，例如腹部腫物和可以引起咳嗽的肺病或心血管疾病。

體格檢查最重要部分是盆腔檢查。首先是尋找炎癥征象、感染和/或萎縮。尿道和膀胱三角區是激素依賴性組織，缺乏雌激素可導致尿失禁和排尿障礙。雌激素缺乏征象包括陰道上皮變薄變蒼白，皺褶消失，小陰唇消失，尿道肉阜出現。

全科醫師可以通過讓患者劇烈咳嗽觀察有無漏尿，檢測患者是否有壓力性尿失禁。任何生殖器脫垂都需要注意，還需要知道脫垂如何被咳嗽影響的。全科醫師還需要評估盆底狀況，通過將示指和中指插入患者陰道內，讓患者盡可能的長時間縮緊醫生手指周圍的“陰道肌肉”,女性縮緊5～10 s是很正常的。最后，還需要進行直腸檢查判斷糞便阻塞情況，看有無隱血或直腸和肛門括約肌損傷的狀況。

2.6 女性尿失禁患者需要做哪些檢查? 所有女性尿失禁患者需要做尿液試紙條檢測，有尿路感染癥狀者需要對中段尿進行培養或檢測白細胞和亞硝酸鹽。

膀胱日記是一種可靠的衡量尿頻和尿失禁的方法，可用于女性尿頻或膀胱過度活動癥(OAB)的初步評估。應該鼓勵女性完成至少3 d的排尿日記，覆蓋日常活動變化，例如工作和休息日。

測量排尿后殘余尿量(PVR)，即患者排尿后膀胱內剩余尿量,正常值是50 ml。對于女性可以通過插尿管或超聲完成。對于有典型壓力性或急迫性尿失禁癥狀的年輕女性是否常規測量PVR，目前還存在爭議。但當病史提示有膀胱過度充盈或針對尿失禁其他原因治療效果差時，需測量PVR。

2.7 尿失禁有哪些治療方法？ 治療尿失禁有很多種方法，從保守治療如物理治療、生活方式干預、行為訓練到藥物治療和外科手術。盡管缺乏對生活方式干預治療尿失禁的高質量研究，但現有研究提示減肥、戒煙和減少使用咖啡因，均對減輕癥狀有利。

2.7.1 盆底肌肉訓練 盆底肌肉訓練首先由Arnold Kegel在1948年提出，是最常推薦使用的治療女性壓力性尿失禁的物理治療方法，也可以用于治療混合性尿失禁，但較少用于治療急迫性尿失禁。生物反饋技術(使用會陰收縮力計、測量盆底肌肉收縮的壓力感受裝置、肌電圖)和電刺激常作為盆底肌肉訓練的輔助技術。

盆底肌肉訓練計劃包括教會患者如何確定和區分盆底肌肉，然后進行快速收縮，且每次收縮持續5 s以上。盆底肌肉訓練的種類多種多樣，包括：(1)強化方法與標準方法；(2)個人版與團體版；(3)輔助使用藥物、加重的陰道錐與電刺激。

關于盆底肌肉訓練的有效性仍存在爭議。一項Cochrane回顧性研究試圖分析盆底肌肉訓練的有效性問題，但該研究樣本少、缺乏對照，且測定結果差異大。該研究表明盆底肌肉訓練對于治療成年女性壓力性和混合性尿失禁是有效的，且應作為一線治療方法。

目前大部分盆底肌肉訓練有效性的研究試驗對象是年輕的、未絕經的女性，對于年老、絕經后女性的有效性仍需進一步研究。另一個需要進一步澄清的問題是產前是否需要進行盆底肌肉訓練，以降低產后尿失禁風險。

2.7.2 膀胱訓練 膀胱訓練用于治療急迫性尿失禁，但有時也治療混合性或壓力性尿失禁。其用意在于延長排尿間隔，患者就可以控制耐力，克服排尿的急迫感。為了成功，患者必須身體條件可以達到并且心理上有很大動力。這常需要幾個月時間，包括教育、制定排尿計劃、積極強化。有時膀胱訓練用于輔助藥物治療。Cochrane回顧性研究發現，膀胱訓練短時間內使急迫性尿失禁癥狀得到改善，但其長期的效果需要得到證實。有研究顯示，膀胱訓練的效果仍不顯著。英國指南建議至少6周的膀胱訓練可以作為治療女性急迫性或混合性尿失禁的一線方法。如果不能得到滿意的效果，尿頻仍是主要癥狀，需要聯合使用抗膽堿類藥物。

2.7.3 藥物治療 抗膽堿類藥物(奧昔布寧)可減少引起尿急的逼尿肌無意識收縮，同時也會導致膀胱容量增加。度洛西汀是一種血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，能改善壓力性尿失禁患者的生活質量。但不良反應很常見，1/3有惡心反應，1/8因此停止治療。丙胺太林和三環類抗抑郁藥被用于治療急迫性尿失禁，但是因為其不良反應，現在很少使用。丙咪嗪對心臟有潛在的不良反應，其使用受到限制。α腎上腺素類藥物如偽麻黃堿，被認為能通過增加靜止期尿道壓力改善壓力性尿失禁。

直到最近，經陰道或全身使用雌激素被推薦為治療絕經后女性的尿失禁。盡管能改善陰道萎縮，但激素替代治療對尿失禁的效果仍存在爭議。許多隨機安慰劑對照試驗檢驗了單純雌激素和雌激素加孕激素對絕經后尿失禁的效果，得出結論是雌激素不應該用于治療急迫性或壓力性尿失禁。但也有證據支持陰道局部使用雌激素治療伴陰道萎縮的絕經后女性的膀胱過度活動癥。

2.8 專科醫師提供何種治療選擇？ 當保守治療失敗時，可以采用外科手術治療壓力性尿失禁，通常通過提高和強化尿道膀胱連接，其確切的治療機制仍有爭議。方法的選擇受并存問題、術者喜好、患者情況的影響。有許多外科手術方法，可分為以下7類：經腹恥骨后懸吊術(如Burch、MMK)、腹腔鏡恥骨后懸吊術、陰道前壁修補(前壁縫合術，如Kelly、 Pacey)、下尿道吊帶、針刺懸吊術(如Pereyra、Stamey)、尿道周圍注射、人工括約肌。

如果保守治療失敗，推薦使用恥骨后尿道中段懸吊術治療壓力性尿失禁，該技術使用高分子聚丙烯網孔吊帶將膀胱底托起，治療成功率達80%～96%。但是，手術仍有并發癥風險和復發可能。

要點總結

●女性尿失禁患者很少去看醫生。

●尿失禁有4種常見類型：壓力性、急迫性、混合性和充溢性尿失禁。

●全科醫師遇到的50%尿失禁是壓力性尿失禁。

●全科醫師需要尋找尿失禁潛在的可逆性原因。

●全科醫師應推薦使用盆底肌肉訓練，是治療壓力性尿失禁和混合性尿失禁的有效方法。

●雌激素不能用于治療尿失禁。