從預見性護理的角度構建急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療再灌注風險模型

李 健，周麗娟

中國每年約54.4萬人死于心源性猝死，其主要基礎疾病為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)成為目前治療AMI的重要手段，然而在開通梗死相關動脈時有50%～80%的患者發生再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)[2-3]。有研究證實在心肌梗死再灌注過程中出現心律失常患者的病死率明顯高于未合并者[4-5]，且在惡性心律失常發生1 min內正確處置患者存活率可達90%，每延遲1 min，復蘇的成功率將下降7%～10%[6-7]。因此建立一套較權威、系統的預見性護理風險評估體系可以針對患者的危險因素提前預測存在的護理風險[8]，采取針對性預防措施降低疾病的惡化率[9-10]。然而，對于PCI RA的發生至今仍沒有一套較成熟的風險評估系統。本研究試圖通過對歐洲心血管手術危險因素評分系統(EuroSCORE)的驗證和發展，依據PCI特點及RA發生機制建立其預見性風險評估模型。通過對患者風險等級的評估，使護理人員更全面了解患者病情，建立護理人員主動應對術中再灌注風險的意識，縮短再灌注發生后的處置時間，同時也為護理人力資源配備提出了量化依據。

1 對象與方法

1.1 函詢對象 根據課題需要，2013年2—12月選取沈陽軍區總醫院、沈陽市中心醫院、北京阜外醫院、中山大學附屬第一醫院、解放軍第四軍醫大學附屬醫院、中國解放軍第三軍醫大學新橋醫院6家醫院從事心內科介入導管手術(配合手術)十年以上本科及以上學歷的醫療、護理專家共48人，其中男28人，女20人。參加問卷咨詢的專家均在心血管疾病的治療上有極高的造詣，在國內外享有一定的知名度，熟悉PCI的特點及RA的發生機制。醫療專家20人(42%)，護理專家28人(58%)；高級職稱10人(21%)，副高級職稱20人(42%)，中級職稱18人(37%)；工作20～29年18人(38%)，10～19年30人( 62%)；本科學歷26人(54%)，碩士8人(17%)，博士及以上14人(29%)；從事PCI年人均手術(配合手術)≥500例。

1.2 研究方法

1.2.1 函詢問卷設計 參照EuroSCORE進行改進，專家組由4人組成，包括主任護師1人，副主任護師2人，主管護師1人。主要任務：(1)翻譯EuroSCORE并根據PCI的特點和RA的發病機制進行改進，設計專家函詢問卷；(2)根據專家意見修改各級指標；(3)整理、統計分析專家提出的意見和建議；(4)確定PCI再灌注風險的護理評估體系各級指標。

研究組成員全面分析EuroSCORE，結合PCI的實際特點和RA發生的機制，選擇護理易觀測的直觀指標進行討論，設計出問卷的函詢表，內容包括：(1)PCI再灌注風險評估的3大方面；(2)風險評估一、二、三級指標的建立；(3)量化并篩選各級指標。

1.2.2 函詢方法 課題組成員通過親自送取資料、E-mail發送資料、快遞資料等方式，對48名專家進行先后兩輪德爾菲法咨詢。調查前向專家詳細介紹課題開展的目的、要求及背景，調查時不給予干預，專家可根據自己經驗及專業增減條目。課題組修改整理問卷，修改1個一級指標，刪除2個二級指標和5個三級指標。修改整理問卷后，進行第二輪專家函詢，計算專家內部一致性，篩選護理可觀測的直觀指標構建風險模型。專家積極性用問卷回收率表示[11]；專家權威系數[12]由熟悉系數、判斷系數構成；專家對所有指標的一致性程度由協調系數[13]表示。

1.3 統計學方法 釆用SPSS 19.0統計軟件包，通過專家積極性、權威系數和協調系數對專家函詢的代表性和可靠性進行檢驗；調查表的信度和效度采用Cronbanch′s α系數評價。

2 結果

2.1 專家積極性、權威系數及協調系數 第一輪發放問卷48份、回收48份，回收率100%，熟悉系數0.83，判斷系數0.91，權威系數0.87，協調系數0.21。第二輪發放問卷48份、回收48份，回收率100%，熟悉系數0.87，判斷系數0.93，權威系數0.90，協調系數0.23。

2.2 評估體系各級指標信效度分析 PCI再灌注風險評價體系的重測信度r=0.82。評價體系總的Cronbanch′s α系數為0.89，3個一級指標的Cronbanch′s α系數分別為0.79、0.80和0.73。

背景資料——

預見性護理是現代護理發展的新觀念，是針對患者的危險因素采取針對性的預防措施以降低疾病惡化率的一種方法。準確的術前評估對預見性護理措施的制訂具有重要意義，因此，相關評估系統也備受關注。使用不同心臟手術評估工具，可以幫助護理人員正確評估各種心血管疾病術中及術后的風險，針對患者的危險因素采取預見性護理降低心血管疾病手術風險。目前，心臟手術風險評估體系較多，但卻還沒有一套針對急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療風險的評估系統，經參考大量文獻及德爾菲法專家意見，通過統計學分析，現從預見性護理的角度構建急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療再灌注風險模型。

2.3 各級指標及權重 經兩輪專家函詢，對專家意見進行調查、整理和分析，篩選護理易觀測和權重較高的指標構成PCI再灌注風險評估體系(見表1)。

表1 PCI再灌注風險評估體系各級指標權重值

Table1 The weighted value of various levels of indicators in reperfusion risk evaluation system for PCI

一級指標權重值二級指標權重值三級指標權重值分值患者方面030既往史024高血壓病史01310糖尿病病史02520心肌梗死病史03925術前情況063術前危急狀態067120生化檢查014BNP升高02710血糖升高00805血鉀異常02710心臟方面016心電圖027aVR導聯ST段抬高06630心功能061左心室射血分數<30%08080PCI方面054血管相關049左主干90%狹窄～完全閉塞04950右冠狀動脈近端病變08060操作相關020造影劑劑量≥200ml03320

注：PCI=經皮冠狀動脈介入治療，BNP=B型尿鈉肽

3 討論

3.1 評估體系信效度分析 本研究通過對EuroSCORE的改進，從患者、心臟和PCI 3個方面確定12項評估內容。函詢專家人數為48人，大于德爾菲法要求的20人[14]。信度評價主要采用內部一致性系數及重測信度等，本評估體系內部一致性系數為0.89，重測信度為0.82，說明此評價體系具有較高的內部一致性及穩定性；其權威系數、判斷系數、熟悉系數均大于0.80，說明此體系具有較高的權威性[15]。

3.2 PCI再灌注風險體系的使用方法 據各級權重換算出分值后，在進行PCI前，依據所能收集到的患者既往史及各種化驗指標進行分數的累加，分值越高，發生再灌注風險越大，更應該配備高能級護士并做好血流再通后RA的搶救準備；相反，分值越低者其再灌注風險發生率也隨之降低。

3.3 預見性護理在構建PCI再灌注風險評估體系中的意義 預見性護理是現代護理發展的新觀念，護理風險評估體系是預見性護理的一種。是指護士針對患者的具體病情進行綜合分析判斷，運用醫學知識，找出現存和潛在的危險因素，提前預知護理風險[16]，針對不同個體制定預見性護理方案，做出恰當、自主的護理決定；依據其風險等級對患者進行分層護理管理監護，有效地防范護理風險[17]，從而有效地降低護理風險[18]及疾病惡化率和院內病死率[19]。增強了護士責任心，提高了手術成功率和患者的生存質量，有效地降低了術中病死率，近年來其應用得到愈來愈多重視[20]。

EuroSCORE是歐洲用于評價心臟外科手術危險因素和預測術后病死率的方法，本研究依據PCI特點及RA發生機制，查閱匯總大量中外文獻,改進和發展該量表，將其應用于PCI，對RA高風險人群進行客觀的判定。本量表條目更加簡潔，判斷指標經量化處理后護理人員更容易通過對危險參數值的比對客觀、快速地識別高風險人群，提前預知存在的護理風險，提高護理人員主動應對風險的意識，針對高風險因素采取針對性預防措施，可降低疾病的惡化率[21-22]，同時也為護理人力資源合理配備提供了量化依據。

AMI患者常起病急、進展快、病情重，PCI能有效地縮小梗死面積,改善患者預后，但快速恢復冠狀動脈血流可誘發嚴重的RA[23-24]，導致患者死亡。在手術過程中術者精力常集中于病變性質、導管導絲走向、耗材選用等,有時難以及時發現嚴重的RA[25]。因此監測護士敏銳的觀察能力、機敏的反應能力以及對術中高危情況的手術風險有預見性的搶救意識，可以減輕術者術中的壓力，避免或減少可危及患者生命的嚴重的RA發生，是PCI成功的有力保證[26]。

在臨床中，護理人員預見性風險意識的能力欠缺[27]常導致搶救的延誤，增大患者的死亡風險。所以在實踐中護理人員必須不斷提高發現和預估患者手術風險的能力，通過PCI風險再灌注評估體系增強護理人員對圍術期風險的預見性，調動護士工作及學習的積極性，鍛煉護士獨立思考及分析病情的能力，由被動執行醫囑到為醫生提供病情變化線索和調整治療方案的依據[28]，使護理工作模式逐步由被動變為主動，使護理人員素質得到進一步提高。

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本研究創新點——

目前心臟手術風險評估體系較多，但卻還沒有一套針對急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入手術風險的評估系統。經皮冠狀動脈介入治療為微創性手術，可以有效地縮小梗死面積,改善患者預后，但快速恢復冠狀動脈血流時有50%～80%的患者誘發再灌注性心律失常，嚴重者可危及生命。然而致死性心律失常發生1 min內，正確處置患者存活率可達90%，每延遲1 min，復蘇的成功率將下降7%～10%，因此護理人員的反應能力及速度是手術成功的有力保障。預見性護理是現代護理發展的新觀念，在患者未發生安全問題前運用敏銳的觀察力針對現存或潛在的問題，針對不同個體做出恰當的護理決定，從而有效預防患者手術期間不良事件的發生，增強護士的預見性意識和責任心，提高護理質量，降低圍術期風險。本文參考大量國內外文獻和成熟的心臟手術評估系統，篩選護理人員便于觀察分析的指標匯總，并通過德爾菲法進行專家函詢，現將較為成熟完整的針對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療再灌注風險模型構建出來。

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