甲狀腺良惡性結節包膜的CT表現及其診斷價值研究

張 毅，劉 偉，楊 軍，楊 華

甲狀腺結節是頸部內分泌系統最常見的病變，其有良、惡性之分，術前診斷對臨床選擇治療方法及預后有著重要的意義。目前甲狀腺檢查多以超聲為主[1-3]，但存在受操作者主觀因素影響較多的不足。CT圖像客觀且分辨率高，受主觀因素影響少，越來越多地應用于甲狀腺結節的檢查。本文回顧性分析245例甲狀腺結節患者的術前CT表現特征，通過與病理大體標本、切片及最終結果對照，探討結節包膜的CT表現，評價包膜的表現差異對良、惡性鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月—2013年6月手術切除并經病理證實的甲狀腺結節患者245例，其中男69例，女176例，男女比例為1∶2.6;年齡18～80歲，平均年齡53歲。所有病例有完整的CT、病理及臨床資料。多數患者為體檢發現頸部腫大而就診，病程2 d～6年。

1.2 方法 采用GE Light Speed 32排螺旋CT檢查，患者仰臥，頸部過伸。預先囑咐患者掃描時克制吞咽、咳嗽等動作。先平掃，層厚、層距5 mm，掃描范圍:舌骨上緣至主動脈弓。平掃之后保持體位不變，用高壓注射器從肘靜脈注入非離子型造影劑80～100 ml，注射速率3 ml/s，行雙期掃描，延遲時間為35 s、50 s。均行平掃+增強掃描，圖像后處理層厚均為0.625 mm。

表1 良惡性病變的包膜情況比較〔n(%)〕

注：A、B分別為CT平掃期和動脈期圖像，平掃示左側甲狀腺單發低密度結節，密度均勻，邊界清楚，邊緣光整，包膜呈相對等密度(↑)；動脈期結節周緣明顯環形強化，“包膜征”連續、完整，呈環帶狀相對高密度(↑)。C為大體標本可見結節邊緣包膜較厚、且包膜完整(↑)；D為鏡下(HE，×40)可見腺瘤組織與正常甲狀腺組織間有一完整的帶狀纖維間隔(↑)，內含豐富的血管

圖1 左側甲狀腺腺瘤的CT及病理圖像

Figure1 CT and pathology images of left thyroid adenoma

注：A、B分別為靜脈期橫斷面、冠狀面CT圖像，示雙側甲狀腺內多發低密度結節，大小不等且邊界不清，左側甲狀腺內可見不完整且不均勻類“包膜”影(↑)；C為大體標本可見左側甲狀腺內多發結節，部分結節間可見纖維間隔影(↑)；D為鏡下(HE，×40)可見大小不等的濾泡間有不連續的纖維間隔(↑)

圖2 雙側結節性甲狀腺腫的CT及病理圖像

Figure2 CT and pathology images of bilateral nodular goiter

1.3 圖像分析 CT圖像由兩位有經驗的放射科醫師在PACS工作終端獨立閱片，采用任意窗寬、窗位，診斷意見不一致時相互討論，以得出一致性結果為準。CT觀察指標為：病變的部位、數目、大小、形態、密度、邊緣包膜、強化程度、與周圍器官的關系及淋巴結轉移征象；重點觀察結節邊緣包膜的情況，包括：包膜的厚度、完整性及均勻度。包膜厚度以1 mm為界分為：薄包膜(包膜厚度≤1 mm)、厚包膜(包膜厚度>1 mm)；按包膜連續性是否完整分為完整包膜及不完整包膜；包膜厚薄一致定義為均勻包膜，包膜局部結節狀突起或局部凹陷、變薄定義為不均勻包膜。對照患者術后病理結果(含大體及鏡下)，以病理結果為金標準評價術前CT表現特征。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 245例患者中，良性病變198例，包括腺瘤94例，結節性甲狀腺腫合并腺瘤80例，結節性甲狀腺腫13例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎合并腺瘤11例；惡性病變47例，其中乳頭狀癌23例，隱灶癌23例，髓樣癌1例。惡性病變中，23例并發結節性甲狀腺腫和/或腺瘤，15例為單純性癌，9例并發慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。

良性病變多發結節141例(占71.21%)，單發結節57例(占28.79%)；惡性病變多發結節1例(占2.13%)，單發結節46例(占97.87%)，差異有統計學意義(χ2=74.399，P=0.000)。

2.2 包膜情況 245例患者中，CT顯示結節包膜87例，其中良性75例、惡性12例。術后病理顯示結節包膜232例，其中良性185例、惡性47例。良性和惡性病變包膜厚度、包膜均勻度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；包膜完整性比較，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

大體標本所見纖維性包膜厚度多為亞毫米級至數毫米級，本組CT掃描所見的腺瘤包膜厚度為0.7～3.0 mm，與大體病理所示的包膜在厚度數值上基本相仿。對照鏡下病理可發現，CT掃描所顯示的“包膜征”由真正的腺瘤包膜、瘤結節周緣的類包膜樣纖維組織和/或瘤周受擠壓的甲狀腺組織疊加構成。在瘤周正常高密度甲狀腺組織的反襯下，平掃期圖像所示的“包膜征”多表現為位于瘤周連續的環形或低密度影，增強后因血供豐富(血管較密集)而明顯強化，呈相對高密度(見圖1)，亦可因血供匱乏而呈相對低密度。本組甲狀腺腺瘤中出現2例“包膜征”，經與病理對照后發現，其并非真正的包膜，而是增生結節之間的纖維間隔，但這類纖維間隔是不連續的。并非所有的腺瘤均可以在CT圖像上看到“包膜征”，本組甲狀腺腺瘤患者94例，僅48.94%(46/94)可于CT上見到“包膜征”，其余僅能在鏡下才能看到。本組單純性結節性甲狀腺腫患者共13例，其中2例可見“包膜征”，均為不完整且不均勻包膜(見圖2)。本組有12例甲狀腺癌CT掃描可見到“假包膜征”影，75.00%(9/12)為不完整且厚薄不均，CT及大體標本均可看到腫瘤突破包膜邊緣(見圖3)。

注：A、B分別為CT平掃期、靜脈期圖像，平掃示左側甲狀腺單發低密度結節，密度均勻，結節內側緣局部模糊，“假包膜征”呈相對等密度(↑)；靜脈期結節周緣“假包膜征”強化不明顯，結節內側緣處局部“假包膜征”連續性中斷(↑)，呈“殘圈”改變；C為大體標本可見結節邊緣包膜厚薄不均、局部包膜中斷(↑)；D為鏡下(HE，×40)可見癌組織與正常甲狀腺組織間無纖維間隔(↑)

圖3 左側甲狀腺乳頭狀癌的CT及病理圖像

Figure3 CT and pathology images of left thyroid papillary carcinoma

3 討論

甲狀腺疾病具有多源性，可以為單純良性病變、單純惡性病變和良惡性病變共存[2]。甲狀腺良、惡性病變的CT表現有一定的重疊性，均可呈低密度、有占位效應的結節狀病灶，可以有粗細不等的鈣化灶等。本研究發現良、惡性病變的單發結節發生率存在差異。提示惡性結節具有易單發的傾向，即使并發于良性病變中時同樣如此。但并不意味著多發結節一定是良性病變，不能排除伴發惡性病變。本組23例為癌并發結節性甲狀腺腫和/或腺瘤，當單個惡性結節混于多發的良性結節中時，會對鑒別診斷帶來很大的困難。因此當診斷甲狀腺內多發結節時除考慮良性病變外，還應警惕與惡性病變共存的可能性。不能只注意單一結節，而應仔細觀察每一個結節，逐一檢查、分析，以避免漏診、誤診。

本研究發現，良惡性結節在CT圖像上均有可能出現“包膜征”，但其病理本質卻不盡相同。以往關于包膜的文獻報道均以超聲及MRI為主[1-7]，CT與病理對照的相關報道極少。本研究針對甲狀腺結節包膜的CT征象進行較全面的分析，探討了甲狀腺良、惡性結節包膜的CT表現與結節良、惡性的相關性。

甲狀腺腺瘤CT平掃多表現為密度均勻、邊界光整的低密度單發結節；增強掃描時病灶與正常甲狀腺組織分界清楚，腺體實質部分明顯均勻強化，出血、囊變區則無強化。鏡下典型的腺瘤由厚度不一的纖維性包膜包圍，具有包膜完整、無包膜和脈管浸潤的特點[8]。經CT掃描和鏡下病理對照得出：所謂的“包膜征”并非真正的甲狀腺結節包膜。在瘤周正常高密度甲狀腺組織的反襯下，平掃期圖像所示的“包膜征”多表現為位于瘤周連續的環形或低密度影，增強后因血供豐富(血管較密集)而明顯強化，呈相對高密度，亦可因血供匱乏而呈相對低密度。當真正的腺瘤包膜與瘤周的類包膜樣纖維組織和/或擠壓后的甲狀腺組織疊加后的厚度達不到CT層厚值的下限，便不足以或無法在CT圖像上確切顯示“包膜征”。由于受儀器條件所限，本組CT圖像層厚最薄極限為0.625 mm，因而對厚度低于該值的包膜無法確切顯示(本組病例中可觀察到的最薄包膜厚度為0.7 mm)，造成了部分數據的漏檢。本組CT所示的46例腺瘤包膜均為連續完整的包膜，這與腺瘤的非浸潤性生長方式相符。部分表現為厚薄不均，考慮是由于瘤結節各向生長速度、所受阻力不同所致。本組甲狀腺腺瘤中出現2例“包膜征”，經與病理對照后發現，其并非真正的包膜，而是增生結節之間的纖維間隔，但這類纖維間隔是不連續的。當纖維間隔達到一定的厚度，便在CT圖像上形成了不完整的類包膜影，在CT圖像上表現為：多發結節之間厚薄不均且不連續的間隔影。

結節性甲狀腺腫多表現為雙側甲狀腺體積不同程度增大，壓迫鄰近組織，病理上可見腺體內多發大小不等結節，結節內部結構多種多樣，但與結節外甲狀腺組織結構大致相似。CT平掃多表現為甲狀腺內多發低密度灶，含出血或鈣化時呈高密度，結節囊性變時可呈明顯低密度。增強掃描，結節邊界與正常甲狀腺組織分界不清，可有不完整“包膜征”(或可稱為“類包膜影”)。本組單純性結節性甲狀腺腫患者共13例，其中2例可見“包膜征”，均為不完整且不均勻包膜。鏡下所見結節性甲狀腺腫沒有真正的包膜。

甲狀腺癌具有包膜、脈管侵犯的特點[8]，CT平掃多表現為單發的密度不均勻、邊緣模糊不規則或無明確邊界的低密度結節，可有囊變壞死區；增強掃描病灶實性部分不均勻強化，部分表現為乳頭狀強化及邊緣部分缺失樣強化，即 “半島狀”強化及“殘圈”征[9-11]，這些征象均與惡性結節的浸潤性生長方式有關，導致結節邊緣不規則、包膜厚薄不均，部分包膜連續性中斷。甲狀腺癌由于生長迅速，與周圍正常甲狀腺組織間易出現組織反應性現象，包括炎性反應、新血管增生、間質細胞增生等，這些周圍反應區形成“假包膜征”[5]。當腫瘤的增殖速度超過了假包膜形成的速度，假包膜就會遭到破壞。本組有12例甲狀腺癌CT掃描可見到“假包膜征”影，75.00%為不完整且厚薄不均，CT及大體標本均可看到腫瘤突破包膜邊緣。對照鏡下病理所見，可發現腫瘤出芽完全穿透包膜、部分瘤栓突入包膜中或包膜外的脈管腔內。可以認為，不完整的“假包膜征”影是甲狀腺惡性結節的一個重要特征。惡性腫瘤具有各向不規則浸潤性生長的特點，包膜侵犯也具有不定向性。本組有3例甲狀腺惡性結節表現為完整包膜影，與病理對照分析后發現結節包膜已經出現微小浸潤，說明CT檢查對包膜及脈管的微小腫瘤浸潤檢出能力有限。此外在日常診斷工作中需警惕的是，常規的橫斷面圖像在顯示病灶上下兩極包膜時易受部分容積效應的影響而致誤診。CT顯示多平面重建是一種有效解決部分容積效應影響的方案。筆者認為，對于甲狀腺內的結節，均需行多平面重建，以顯示結節各個方向包膜的情況。

本組病例CT掃描對包膜的顯示率與病理(鏡下)對包膜的顯示率存在很大差距，部分CT掃描不能確定有無包膜。原因之一是受限于CT圖像層厚較厚的原因，一部分較薄的包膜未能顯示；另一原因是，雖然CT具有極高的空間分辨率，但現有的CT設備還未能達到細胞水平的分辨率，對一部分包膜看似完整，但已具有微小的、局灶性的腫瘤浸潤的病例無法確診。目前而言，CT對包膜的研究還只能停留在大體形態學改變上，即所謂的“包膜征”上，而非真正的包膜上，對包膜侵犯的診斷依然以病理為金標準。期待隨著亞毫米級CT的更新換代、新技術的出現及軟件的升級，這個問題會逐步得到改善。雖然通常認為結節的強化方式、鈣化征及淋巴結轉移是甲狀腺良惡性結節鑒別診斷的主要依據，但當病灶內無鈣化、無遠處淋巴結轉移，且強化方式不具特征性的時候，病灶的“包膜征”可以起到重要的鑒別診斷作用。

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