農村0～6歲兒童健康管理服務利用現狀與兒童健康問題調查分析

李家偉，景 琳，熊 穎，潘宇佳，荊 媛，賴 倩，余 偉

《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》(以下簡稱《國家規范》)中將免費接受健康管理的兒童年齡界定為0～6歲，國家委托城鄉基層醫療衛生機構向該年齡段兒童免費提供相關健康管理服務。機構對0～6歲兒童的規范健康管理除了按要求進行相應頻次和內容的健康體檢外，還應對其飲食行為、意外傷害、口腔保健、預防接種以及常見疾病防治等方面進行健康指導和處理健康問題[1]。國家對0～6歲兒童免費實施健康管理服務，就是為了有效促進兒童身心健康發育，減少疾病發生，為孩子未來健康成長奠定良好基礎，因此對0～6歲兒童健康管理服務利用現狀及其相關健康狀況進行調查研究有重要的現實意義。本研究通過從需方調查了解農村0～6歲兒童對基層衛生機構健康管理服務利用情況，還對兒童兩周患病情況、意外傷害、口腔保健以及飲食行為進行調查。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2013年1—6月在四川省郫縣農村地區開展居民健康狀況與衛生需求現狀調查。本次調查以家庭(戶)為基本單位，按照人口分布、地理位置和經濟狀況進行分層抽樣；郫縣共有196個村(社區)，抽取17個村，共調查了2 159戶居民(調查居民總數為6 700人)，其中0～6歲兒童有541人(0～3歲兒童292人,4～6歲兒童249人)。關于兒童方面的調查問題主要由其家長代為回答。

由于《國家規范》對0～6歲兒童健康管理規定中，將兒童分為新生兒、嬰幼兒以及學齡前兒童，0～3歲(新生兒及嬰幼兒)與4～6歲(學齡前兒童)的健康管理在服務頻次與服務內容方面有較大區別，因此本調查分為兩組(0～3歲組和4～6歲組)分別進行調查和分析。

1.2 調查問卷 采用問卷《居民醫療衛生需求調查表》，參考了《第四次國家衛生服務調查——家庭健康詢問調查問卷》，該問卷由原衛生部組織專家討論制定，具有穩定的信度和效度。本文只涉及問卷中的兒童調查部分，通過與兒童家長面對面詢問獲得相關信息，主要調查了兒童對基層衛生機構提供的健康管理服務利用情況，還有兒童的兩周患病情況及就醫機構選擇、意外傷害情況、口腔保健以及飲食行為問題等方面。“總是提醒”是指基層衛生機構按照國家“疫苗免疫程序”規定的預防接種時間和“0～6歲兒童健康檢查記錄表”要求的時間，在兒童應該接受服務時能按時提醒；“從來沒有”就是基層衛生機構完全沒有盡到提醒義務，從沒提醒過；“偶爾提醒”則介于前二者之間。

1.3 調查方法 在當地基層醫療衛生機構的協助下，采取入戶方式和集中在村衛生室詢問的兩種方式，當面詢問，問卷當場回收。在后期核對、整理數據時，已剔除回答不全或不合格問卷，目前分析的問卷均為有效合格問卷。

1.4 調查人員的培訓 調查人員均是成都中醫藥大學學生，共12名(6名研究生、6名高年級本科生)，均具有一定的醫學知識和公共衛生管理知識。調查前以上課的形式對調查的目的以及調查問卷的每一個問題都進行講解，并統一了每個問題答案的填寫格式。

1.5 數據錄入與分析 數據錄入采用EpiData 3.1軟件，雙人錄入核查。

2 結果

2.1 兒童健康管理服務利用情況

2.1.1 0～3歲兒童健康管理服務利用情況 292位0～3歲兒童的家長接受調查。調查顯示：273位(93.49%)兒童得到醫療衛生機構的兒童保健服務；在273人中，選擇兒童保健的服務機構分別是基層醫療衛生機構199人(72.89%)、其他綜合或專科醫院57人(20.88%)、預防保健機構17人(6.23%)。

基層衛生機構總是提醒兒童預防接種和健康體檢的分別為66.10%和49.66%，從來沒有提醒過的分別為19.86%和27.40%(見表1)。

2.1.2 4～6歲兒童健康管理服務利用情況 249位4～6歲兒童的家長接受調查。調查顯示：218位(87.55%)兒童得到醫療衛生機構的兒童保健服務；在218人中，選擇兒童保健的服務機構分別是基層醫療衛生機構157人(72.02%)、其他綜合或專科醫院54人(24.77%)、預防保健機構7人(3.21%)。

基層衛生機構總是提醒兒童預防接種和健康體檢的分別為60.64%和36.14%，從來沒有提醒過的分別為13.25%和29.32%(見表2)。

表1 基層衛生機構通知0～3歲兒童預防接種和健康體檢情況 〔n(%),n=292〕

Table1 Frequency of notification about children aged 0-3 vaccination and health check-up by primary health institutions

主動服務類型總是提醒偶爾提醒從來沒有不知道基層衛生機構通知兒童預防接種193(6610)30(1027)58(1986)11(377)基層衛生機構通知兒童健康體檢145(4966)47(1610)80(2740)20(684)

表2 基層衛生機構通知4～6歲兒童預防接種和健康體檢情況 〔n(%),n=249〕

Table2 Frequency of notification about children aged 4-6 vaccination and health check-up by primary health institutions

主動服務類型總是提醒偶爾提醒從來沒有不知道基層衛生機構通知兒童預防接種151(6064)54(2169)33(1325)11(442)基層衛生機構通知兒童健康體檢90(3614)67(2691)73(2932)19(763)

2.2 0～6歲兒童兩周患病率及其就醫機構選擇情況 兩周患病主要是了解兒童在調查前14 d內出現的身體不適狀況，無論兒童是否到醫療機構就醫。此次調查中，兒童兩周患病率為16.82%(91/541)，就診率為95.60%(87/91)。

兒童兩周患病中，排首位的是急性呼吸道感染疾病65人(71.43%)，主要是普通感冒、急性咽喉扁桃體炎、流感和肺炎等；其次是腹瀉11人(12.09%)，主要是急慢性胃腸炎、腸道傳染病和痢疾等；其他系統疾病7人(7.69%)、其他傳染性疾病6人(6.59%)、血液系統疾病2人(2.20%)。

兩周患病的兒童，有87位家長(95.60%)選擇了就醫。調查發現，選擇最多的是當地鄉鎮衛生院33人(37.93%)，其次是村衛生室18人(20.69%)、私人診所17人(19.54%)、縣級醫院/中醫院8人(9.20%)、市級醫院/中醫院7人(8.04%)、省級醫院/中醫院3人(3.45%)以及其他機構1人(1.15%)。

在選擇醫療機構的原因方面，排在第一位的是距離近46人(52.87%)，其次是價格低28人(32.18%)、醫療技術好5人(5.75%)、有熟人4人(4.60%)、定點單位3人(3.45%)以及其他原因1人(1.15%)。

2.3 0～6歲兒童意外傷害情況 家長所述，有94人(17.38%)在過去1年中發生過意外傷害，排前兩位的依次是意外摔傷(58.51%)和燒燙傷(13.83%)，其他調查結果見表3。

表3 過去1年內0～6歲兒童意外傷害情況

2.4 兒童口腔保健情況調查 在口腔保健護理方面，292位0～3歲兒童家長中，有175人(59.93%)沒有口腔保健知識與行為；在采取口腔保健的117人(40.07%)中，62人(52.99%)在吃奶后對兒童喂白開水進行口腔護理，有34人(29.06%)用軟布或手指刷進行口腔護理，有21人(17.95%)采用軟牙刷刷牙。

249位4～6歲兒童中，有58人(23.29%)還沒有開始刷牙；在刷牙的191人中，3～4歲期間開始刷牙121人(63.35%)，平均開始刷牙年齡為3.2歲，最晚開始刷牙年齡是6歲。

2.5 兒童飲食行為調查 兒童飲食行為方面，292位0～3歲兒童中，有149人(51.03%)有不良飲食行為習慣；其中92人(31.51%)有挑食和偏食行為，41人(14.04%)喜歡吃過多零食，36人(12.33%)邊吃邊玩或看電視，7人(2.40%)有貪食行為。

249位4～6歲兒童中，有199人(79.92%)有不良飲食行為習慣；其中144人(57.83%)有挑食偏食行為，117人(46.99%)喜歡吃過多零食，73人(29.32%)邊吃邊玩或看電視，15人(6.02%)有貪食行為。

3 討論

本調查顯示，隨著新醫改國家基本公共衛生服務項目的推行，目前農村地區基層衛生機構已開展了0～6歲兒童健康管理工作，健康管理率較高，有93.49%的0～3歲兒童和87.55%的4～6歲兒童得到了基層衛生機構的健康管理服務。但調查也發現，基層機構主動服務意識還不夠，按《國家規范》的要求按時提醒兒童接受相關健康管理服務還存在不足。《國家規范》中，對兒童健康管理和預防接種的服務對象、內容、流程、要求以及考核指標都有明確規定[1]。基層人員在熟練掌握服務規范和主動服務意識方面還有些欠缺，因此應加強對農村基層衛生機構基本公共衛生工作人員的培訓，提升兒童健康管理服務能力，轉變工作態度與觀念，同時創新激勵機制和監督考核方式，促使機構員工主動服務和提供優質服務，保障和促進兒童身心健康發育成長，預防疾病的發生。

本調查顯示，急性呼吸道感染和腹瀉是0～6歲兒童兩周患病中排前兩位的疾病，因此加強對兒童急性呼吸道感染和腹瀉的防治是兒童常見病預防保健工作重點。因為距離近和價格低因素，農村兒童兩周患病就診機構主要是鄉鎮衛生院和村衛生室。但是，目前我國醫療衛生資源配置不均現象依然突出，農村鄉鎮衛生院診療技術普遍不高，基本藥物總量不多，基本沒有針對兒童用藥專用處方，總體服務能力較低[2]，因此應積極推進農村醫療衛生服務體系建設，提高鄉鎮衛生院基本醫療衛生的服務能力，讓農村居民能夠看病，并能看好病。

本調查顯示，近1/5(17.38%)的0～6歲兒童在過去1年內發生過意外傷害(排前兩位的是意外摔傷和燒燙傷)。兒童意外傷害在世界范圍內都是一個重大公共衛生問題，是兒童死亡的首位原因，也是兒童致傷致殘的主要原因，我國每年超過千萬兒童因意外傷害而受傷或致殘，造成兒童身心發育障礙，還給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔，因此預防兒童意外傷害刻不容緩[3-4]。目前我國在研究兒童意外傷害方面，超過90%是研究意外傷害的流行病學特征和影響因素，針對意外傷害的具體干預方法研究很少，未形成普遍認可的操作性強的干預模式[4]，因此未來對兒童意外傷害的研究中更應重視研究對象的針對性、干預方法的具體性以及研究范圍的系統性，以有效提高兒童意外傷害預防效果。

本調查還顯示，部分家長對兒童口腔保健意識不強，有59.93%的0～3歲兒童家長完全沒有相關口腔保健知識與保健行為，也沒有能力督促或輔導兒童采取相關口腔保健行為；23.29%的4～6歲兒童還沒有開始刷牙。有研究表明，家庭因素、父母口腔保健知識的認知水平及重視程度與兒童口腔衛生健康狀況密切相關[5-6]，因此需要加強對兒童父母口腔保健知識的宣傳和針對性的教育，以降低兒童口腔疾病發生率。同時對兒童的口腔保健教育也必不可少，不同年齡段兒童都應加強口腔健康檢查、自我口腔保健以及健康相關知識的學習，可以有效降低兒童口腔疾病的發生[7]。

關于兒童飲食行為的調查結果顯示，兒童不良飲食行為發生率高，51.03%的0～3歲兒童和79.92%的4～6歲兒童存在不良飲食行為，4～6歲組高于0～3歲組。兒童飲食行為問題已成為一個全球關注的問題，我國兒童飲食行為問題流行率也一直居高不下[8]。由于兒童不良飲食行為會影響各類營養素攝入，不利于兒童身體和智力發育，在幼年時期養成的不良習慣常會影響到青少年時期，甚至成年時期乃至終身。0～6歲是兒童行為培養的可塑期，加強兒童飲食行為問題的干預，通過對不良行為進行干預和矯正可以有效改善飲食行為[9]。有研究顯示，兒童飲食行為與生活環境、家長的認知和態度有關，而家長關于飲食行為問題的知識普遍了解有限，應及早指導家長進行兒童飲食行為干預[10]；并且要根據兒童不同年齡、不同地區采取針對性地干預措施，可以取得更好的干預效果[11]。

總的來看，目前農村地區兒童家長或看護人所掌握的兒童保健知識水平還較低[12]，基層衛生機構醫療與公共衛生服務能力還不高，農村兒童的疾病防治與健康促進工作仍然任重而道遠，應加強農村地區醫療衛生服務體系建設和兒童家長健康保健知識教育，提高對兒童常見病防治、意外傷害預防、口腔保健、健康生活方式和合理膳食等方面的指導成效，促進兒童健康成長。

1 秦懷金,陳博文.國家基本公共衛生服務技術規范[M].北京:人民衛生出版社,2012:43-66.

2 王勁松，王萬榮，周建慶，等.鄉鎮衛生院衛生服務提供存在問題與管理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(2)：233-235.

3 孫媛媛，呂陳灝，王衛衛，等.我國兒童意外傷害研究現狀分析[J].中國康復理論與實踐，2014，20(2)：176-179.

4 袁玫,段克姿,王琪,等.江西省安義縣257例兒童意外傷害死因分析[J].江蘇預防醫學，2014,25 (2):70-71.

5 王天鵬，王艷榮，蘆婷.學齡前兒童家長口腔健康狀況認知度的調查分析[J].哈爾濱醫藥，2014，34(1)：25-26.

6 鄒波.兒童口腔健康狀況分析及口腔疾病相關因素分析和預防[J].當代醫學，2014,20(8)：163-164.

7 甘珍妮.不同年齡兒童口腔健康行為及影響因素探討[J].中國醫藥指南，2014，12(8)：15-16.

8 金星明.我國兒童飲食行為問題現狀及研究進展[J].中國實用兒科雜志，2013， 28(2)：99-101.

9 王芳,蔡文秀,魯巧珍,等.1～5歲兒童飲食行為問題個性化干預研究[J].中國兒童保健雜志,2013,21(12):1324-1326，1341.

10 李晉蓉,范營營,馮玲,等.成都市1～6歲兒童飲食行為問題的流行病學調查[J].四川大學學報:醫學版，2013,44(3):502-504.

11 李靜，黃彥紅，曹春蘭，等.沈陽市1～5歲兒童飲食行為問題的現況調查[J].中國兒童保健雜志，2013,21(3)：294-296.

12 齊玉梅,王生鋒,王桂華.0～3歲兒童看護人兒童保健知識水平及獲取途徑的調查研究[J].中國全科醫學,2010,13(10):3106-3107.