164例瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的相關探討

陳滿秀 湖南省益陽市婦幼保健院 413000

隨著剖宮產手術操作的嫻熟，剖宮產指征的放寬，剖宮產率逐年上升，經產婦剖宮產率上升的主要原因是瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇已成為產科工作者關注的問題，為改變一次剖宮產，永久剖宮產的錯誤觀念，現對本院164例瘢痕子宮再次妊娠兩種不同分娩方式的孕產婦臨床資料進行回顧性分析，進一步探討瘢痕子宮孕產婦經陰道分娩的可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月－2012年11月在本院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠患者164例。其中第2次剖宮產122例，年齡（28.14±4.62）歲，孕周（39.21±1.06）周，距第一次剖宮產時間（5.16±3.32）年。瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩組42例，年齡（28.14±3.84）歲，孕周（39.62±1.48）周，距上次剖宮產時間（5.67±3.41）年。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。前次手術均為子宮下段橫切口。所有病例均為一次剖宮產術后，術后無感染，傷口愈合好，無惡露淋漓或大出血等情況。

1.2 方法 對瘢痕子宮孕產婦進行高危妊娠管理，定期產前檢查，詳細了解前次剖宮產指征、所施行手術的醫院和主刀醫師、手術經過情況、有無并發癥、新生兒體重、生后情況、傷口是否Ⅰ期愈合、妊娠晚期彩超檢查子宮瘢痕的厚度、胎盤附著的部位等情況。對符合陰道試產條件的首選陰道試產，不宜試產的情況選擇再次剖宮產，對不同分娩方式的產后出血量、住院時間、新生兒窒息進行比較。

1.3 陰道試產的條件［1］前次剖宮產指征已不存在（如前置胎盤、胎兒宮內窘迫、胎膜早破臍帶脫垂等），前次剖宮產術后恢復順利（術后無發燒、無傷口感染、無惡露淋漓或大出血情況。前次剖宮產與本次妊娠間隔較久，超過2年以上）。既往剖宮產術式是子宮下段橫切口，手術是由技術水平較高的醫院內有經驗的醫生施行的，術后無腰痛、腸梗阻等腹腔內感染粘連等跡象。子宮原切口之瘢痕經腹部觸診檢查未發現凹凸不平及壓痛；胎盤不附著于子宮原切口瘢痕處；胎兒無宮內窘迫現象，無羊水過少，此次妊娠估計胎兒體重＜3 500g，胎位正常，無頭盆不稱。彩超檢測子宮下段各層回聲連續均勻，子宮下段瘢痕厚度＞3mm，醫療監護設備處于良好的功能狀態，輸血，隨時手術，搶救準備工作充分。

1.4 統計學處理 使用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，取P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分娩方式 164例瘢痕子宮再次妊娠的孕產婦經陰道試產50例試產成功42例，成功率為84.00%，陰道分娩率25.61%，其中5例胎頭吸引器助產，3例徒手轉胎頭助產，34例自然分娩。改剖宮產術的8例中，3例持續性枕后位，2例活躍期停滯，1例胎兒宮內窘迫，1例胎頭傾勢不均，無法糾正，活躍期延長，1例中途拒絕繼續試產要求剖宮產，再次剖宮產122例。

2.2 再次剖宮產組和瘢痕子宮陰道分娩組情況比較 兩組比較產后出血量差異有統計學意義（P＜0.05），住院天數差異有統計學意義（P＜0.05），新生兒窒息率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒情況比較

3 討論

近年來，由于醫療環境的影響如剖宮產技術的安全性不斷提高，陰道分娩助產技術的減退，產科本身的高風險，搶救危重孕產婦的需要，剖宮產率明顯呈上升趨勢。基于我國計劃生育的特殊國情，農村婦女中瘢痕子宮再次妊娠的孕產婦較多，引起母嬰并發癥的幾率亦日趨明顯。剖宮產是挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段，但手術是一把雙刃劍，醫患在享受其帶來利益的同時，要承擔其相應的風險，要充分認識到再次剖宮產存在諸多近期或遠期并發癥［2］。近期并發癥有產后出血、感染、腸脹氣痛、切口疼痛、胃腸及膀胱功能紊亂、盆腔、下肢靜脈血栓。遠期并發癥有盆腔粘連及慢性盆腔痛，子宮內膜異位癥，子宮切口異位妊娠，再次妊娠子宮破裂，胎盤植入，繼發性不孕，流產的概率增加。兇險型前置胎盤，子宮瘢痕憩室引起經量增多，經期延長［3］，這些并發癥，一旦發生將嚴重影響孕產婦的身體健康和生存質量，甚至危及生命。本組資料表明：疤痕子宮再次妊娠剖宮產終止妊娠經陰道分娩組相比，產后出血量明顯增多，住院時間延長，新生兒窒息發生率相當。剖宮產術后再次妊娠的孕產婦選擇陰道分娩是產科醫生值得引起重視的一個重要問題。本文表明，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率25.61%，與文獻［4］報道的9.5%～41.1%一致。陰道分娩成功率84.00%，與王建娥［5］對155例瘢痕子宮再次妊娠孕婦做陰道試產研究，成功率83.72%，與李小毛［6］、朱建春［7］等報道的50%～85%，基本一致。以上說明：瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在排除了不適宜試產的情況，在嚴密觀察下充分試產采用陰道分娩是安全可行的。

筆者認為，瘢痕子宮再次妊娠從陰道試產的最大危險是子宮瘢痕破裂。如何利用現有的檢測手段，準確選擇病例，避免瘢痕子宮再次妊娠在陰道分娩過程中瘢痕裂開是關鍵。國內楊敏儀［8］報道用彩超檢測子宮下段完整，無肌層缺損，瘢痕均勻對稱，厚度≥3mm是安全的，瘢痕愈合良好的，可以試產。本文所有病例在妊娠晚期均經彩超測量瘢痕處子宮厚度≥3mm。試產過程中無子宮破裂的病例發生，因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇從陰道試產，產前彩超檢測子宮瘢痕愈合情況和子宮肌壁厚度是必要的。“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀念成為過去。瘢痕子宮再次妊娠，在嚴把陰道試的產關的條件下，由有一定臨床經驗的醫師守護，密切觀察宮縮、胎心、宮口，先露下降等產程進展情況。事先與患者和家屬充分溝通，說清楚試產過程中可能發生的一切母子意外，爭取其配合，選擇從陰道分娩是安全可行的。為確保孕產婦的生命安全，守護試產的醫生應認真負責、靈活機動，遇到異常情況隨時終止妊娠，及時改行剖宮產術，本文中有8例試產者轉行剖宮產術。疤痕子宮妊娠部分病例選擇從陰道分娩，對降低剖宮產率和減少相關并發癥有著重大意義。但瘢痕子宮再次妊娠自然分娩率較低，仍需廣大產科工作者引起關注。

［1］ 楊鸝.重復剖宮產試產問題〔J〕.現代實用剖宮手術與產鉗術，1999，5（3）：135.

［2］ 李亞星，姚元慶.剖宮產的并發癥〔J〕.婦產科聚集，2011，5（1）：552.

［3］ 周順清.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇〔J〕.中國醫學創新，2012，12（36）：62.

［4］ 馮新娣，譚潔銀.剖宮產術后再次分娩435例臨床分析〔J〕.中國初級衛生保健，2008，1（1）：50－51.

［5］ 王建娥.瘢痕子宮再次妊娠臨床分析〔J〕.中外醫療，2011，7（1）：76.

［6］ 李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產熱點問題解讀〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2010：129－131.

［7］ 朱建春.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的分析〔J〕.中國實用醫藥，2011，6（23）：77.

［8］ 楊職怡.彩色超聲檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對再次剖宮產的臨床意義〔J〕.醫學影像學雜志，2011，21（3）：10.