牛痘疫苗致炎兔皮提取物頸部硬膜外注射治療頸椎間盤突出癥的臨床研究＊

盛福庭，羅聲臻，李朝舉，彭衛東，徐建立

（深圳市龍崗區橫崗人民醫院麻醉科，廣東 深圳518000）

頸部硬膜外局麻藥加皮質激素阻滯治療對頸椎間盤突出癥是一種快速有效、相對簡便的療法［1］。研究［2］發現，牛痘疫苗致炎兔皮提取物在腰部硬膜外應用對腰椎間盤突出癥獲得良好效果。將其靜脈滴注復合頸部硬膜外激素治療對頸椎間盤突出癥亦取得明顯效果［3］。因此，本研究將牛痘疫苗致炎兔皮提取物和復方倍他米松及羅哌卡因聯合注射于頸硬膜外，以期為頸椎間盤突出提供一種新的治療手段。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選擇2009年12月～2012年11月本院行頸硬膜外阻滯治療的頸椎間盤突出癥患者90例，研究對象均有不同程度的頭頸肩痛、上肢疼痛麻木或冷感、上肢肌力下降或精細動作減退、部分有眩暈，經CT或MRI檢查確診為頸椎間盤突出且均無禁忌癥和明確手術指征。按照隨機數字法將納入研究患者隨機分為3組，A組：牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復方倍他米松＋羅哌卡因組，B組：牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋羅哌卡因組，C組：復方倍他米松＋羅哌卡因＋維生素B組，每組30例，3組臨床資料見表1。

1．2 治療方法 在潔凈手術室內行頸硬膜外穿刺置管，患者取側臥位，頭下墊一薄枕（15cm），C7～T1或C6～C7間隙硬膜外穿刺正中入路，向頭端置入加強型硬膜外導管（鋼絲導管），根據突出的節段置管深度為3～5cm，尾端連接過濾器，導管四周以膠布密封固定，穿刺治療中連續監測BP、P、R、SpO2。A組第一天經導管緩慢注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u﹢復方倍他米松注射液1ml＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，第2～5天注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，每天1次；B組第一天注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，第2～5天注入牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液3．6u＋0．2%羅哌卡因（20mg）共10ml，每天1次；C組第一天注入復方倍他米松注射液1ml＋0．2%羅哌卡因（20mg）＋維生素B1200mg＋維生素B121mg共10ml，第2～5天注入0．2%羅哌卡因（20mg）＋維生素B1200mg＋維生素B121mg共10ml，每天1次。每組在注藥后觀察30分鐘無異常后離室，隔一天對導管消毒1次，密封固定，第5天注藥完畢后拔管。

1．3 評價指標及評價方法

1．3．1 治療期間癥狀及體征的評價 在治療的第5天觀察記錄：VAS評分、頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實驗、腱反射及眩暈等評分；同時觀察用藥的副反應發生率。VAS疼痛評分標準：0～10分，0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實驗、腱反射及眩暈等癥狀、體征評分標準參考田中靖久等［4］擬定的評定標準，頸肩部疼痛與不適及上肢（手）疼痛與麻木標準為：沒有為0分，偶有為2分，常有或有時嚴重為4分，常有且很嚴重為6分；椎間孔擠壓試驗：陰性為0分，有頸肩疼痛而無頸椎運動受限為2分，有上肢疼痛而無頸椎運動受限或既有頸肩疼痛，又有頸椎運動受限為4分，既有上肢疼痛，又有頸椎運動受限為6分；腱反射：正常為0分，減弱為2分，消失為4分。評價患者眩暈及伴隨癥狀嚴重程度應用數字評分（number rating scale，NRS）法［5］進行評價：無眩暈0分，1～3分，輕度眩暈，可忍受，能正常行走；4～6分，中度眩暈，較難受，行走有困難；7～10分，重度眩暈，需臥床。可能的藥物副反應包括：發燒、惡心、皮疹及其他不適及體征。

1．3．2 治療后療效的評價 門診或電話方式隨訪12個月，用改良MacNab標準［6］評估治療后1、6和12個月的療效。改良Macnab療效評價標準為：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；中：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1．4 統計學方法 應用SPSS 16．0統計軟件對數據進行分析：計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析（F檢驗），組間兩兩比較采用LSD－t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

入選的90例患者均獲得完整資料，全部納入統計，無一失訪。各組患者在性別比、年齡、病程、突出節段、VAS評分等方面無顯著性差異（均P＞0．05），具有可比性，見表1。

表1 3組患者治療前的一般臨床資料［n（±s）］Table 1 The general data

表1 3組患者治療前的一般臨床資料［n（±s）］Table 1 The general data

組別 n 性別（男／女） 年齡（歲） 病程（年） 突出節段（1段／2段／3段）（例） VAS評分（分）A組 30 16／14 53．65±6．42 3．94±1．57 7／15／8 6．75±1．46 B組 30 15／15 55．39±7．15 4．14±1．73 9／14／7 6．82±1．51 C組 30 13／17 54．27±8．06 3．88±1．49 8／16／6 6．77±1．61 F／χ2 0．62 0．762 0．39 0．67 0．19 P 0．73 0．47 0．68 0．96 0．82

2．1 治療第5天3組患者VAS評分、癥狀體征及副作用比較 治療第5天3組VAS評分、頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實驗、腱反射及眩暈等評分分別為：A組顯著優于B組（均P＜0．05），B組顯著優于C組（均P＜0．05）；3組副作用情況為：A組1例發燒，2例有惡心、皮疹；B組1例發燒，1例皮疹；C組1例惡心，2例皮疹及腹部疼痛，3組副作用無顯著差異（P＞0．05），見表2。且均于停藥48小時后發燒、惡心、皮疹、腹部疼痛感消失。

表2 3組患者治療第5d的VAS評分及癥狀體征的比較［±s，／n（×10－2）］Table 2 VAS score and signs and symptoms

表2 3組患者治療第5d的VAS評分及癥狀體征的比較［±s，／n（×10－2）］Table 2 VAS score and signs and symptoms

注：① 表示A組與B組比較的T／P值；②表示A組與C照組比較的χ2／P值

組別 n VAS評分 頸肩部疼痛與不適上肢（手）疼痛與麻木椎間孔擠壓實驗 腱反射 眩暈 副作用人數A組 30 4．75±0．77 3．13±0．38 3．11±0．47 3．08±0．56 1．48±0．35 4．24±0．84 3（10．0）B組 30 5．22±0．96① 3．54±0．47① 3．43±0．56① 3．54±0．53① 1．50±0．38① 4．68±0．87① 2（6．67）C組 30 5．51±0．82② 3．89±0．59② 3．86±0．51② 3．91±0．58② 1．49±0．44② 4．840．90② 3（10．0）T 6．05 18．38 16．05 16．58 40．39 22．69 0．29 P 0．003 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001 0．87

2．2 治療后療效的評價 A組治療后1、6和12個月的 Macnab 評 價 有 效 率 為 89．96%、85．36% 和78．57%，B 組 為 86．36%、75．36% 和 68．57%，C 組80．36%、72．36%和58．57%，3組各時點的療效為：A組顯著優于B組，B組顯著優于C組（均P＜0．05），見表3。

表3 3組患者治療后1、6和12個月的Macnab評價比較［n（×10－2）］Table 3 Macnab score 1month，6months and 12months after treatment

3 討論

頸椎間盤突出癥患者因頸交感神經、脊神經等受到刺激或壓迫，引起暈眩、頸肩部疼痛、胸悶胸痛、心悸、上肢麻木疼痛、肌力下降等癥狀和體征，嚴重影響患者的生活。有較明顯的頸脊髓損害患者要先行手術治療，而絕大部分可先行通過保守治療，其中頸部硬膜外注射對頸椎間盤突出癥具有較好的療效，大部分患者能得以治愈［1］，而單純的藥物治療起效慢、治療時間長、效果不確切［3］。牛痘疫苗致炎兔皮提取物是一種具有神經親和性的生物制劑，系用牛痘病毒疫苗接種于家兔皮膚使其產生免疫和炎癥反應的皮膚組織經過提取和純化得到的一種非蛋白生物活性物質［7］，主要作用是影響神經－免疫－內分泌系統的功能，具有獨特的消除慢性疼痛，改善冷感、麻木等感覺異常、調整植物神經功能、調節免疫、抗變態反應、細胞修復等作用［8］，對神經損傷或其他疾病所致的慢性疼痛、冷感、麻木等神經系統癥狀有顯著療效［2，9］，牛痘疫苗致炎兔皮提取物在腰部硬膜外及靜脈應用對腰腿痛和殘余神經癥狀亦取得明顯效果［10］。

本研究對頸椎間盤突出癥患者運用牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復方倍他米松＋羅哌卡因、牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋羅哌卡因及復方倍他米松＋羅哌卡因＋維生素B等3種方法進行治療，由于牛痘疫苗致炎兔皮提取物每日靜滴常用劑量神經癥狀改善較慢，加大劑量往往可在1～2天內取得滿意療效［9］，而頸硬膜外阻滯可作為頸椎病的首選療法［11］。為提高局部藥物濃度，將牛痘疫苗致炎兔皮提取物直接注射于頸椎病變以提高近期療效，羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導，復方倍他米松注射液是一種合成激素，通過提高血管對兒茶酚胺的敏感性，間接起到縮血管作用，抑制炎癥浸潤及滲出而減輕疼痛；另外因其具有親脂性，可以改變細胞膜表面的分子排列，阻礙部分底物、代謝產物乃至水分的進出而使羅哌卡的半衰期延長；而復方倍他米松和維生素聯用能夠有效增強抗炎及免疫抑制作用，也有利于神經系統的修復，從而緩解患者的疼痛，在治療第5天后發現：患者的VAS、頸肩部疼痛與不適、上肢（手）疼痛與麻木、椎間孔擠壓實驗、腱反射及眩暈等評分分別為牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復方倍他米松＋羅哌卡因顯著優于牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋羅哌卡因，后者顯著優于復方倍他米松＋羅哌卡因＋維生素B，而3種治療方法的發燒、惡心、皮疹、腹部疼痛感等副作用無顯著差異，且副作用均于停藥48小時后消失。硬膜外穿刺注射牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復方倍他米松＋羅哌卡因比局麻藥加激素更能提高頸椎病患者的近期及遠期治療效果。但由于本研究樣本量小，對硬膜外穿刺注射牛痘疫苗致炎兔皮提取物＋復方倍他米松＋羅哌卡因的副作用觀察及近、遠期療效需要臨床進一步加大樣本量證實；另外本研究對患者根據常規應用牛痘疫苗致炎兔皮提取物3．6u／d，沒有對牛痘疫苗致炎兔皮提取物直接注射于頸椎病變部位的最佳應用劑量進行探討，需要根據患者的病情、年齡、體重等進行最佳劑量的進一步臨床研究。

4 結論

基于牛痘疫苗致炎兔皮提取物的鎮痛作用、神經修復、營養、植物神經調節、免疫調節作用［12］，及其在腰腿痛及殘余神經癥狀的應用與頸部硬膜外局麻藥加皮質激素阻滯治療對頸椎間盤突出癥的治療效果［13，14］，通過本研究結果證實，牛痘疫苗致炎兔皮提取物聯合復方倍他米松和局麻藥行頸硬膜外阻滯治療頸椎間盤突出癥是一種新的有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

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