頸動脈內膜切除術治療頸動脈狹窄46例臨床分析

宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海

頸動脈內膜切除術治療頸動脈狹窄46例臨床分析

宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海

目的討論頸動脈內膜切除術(CEA)的適應證及療效。方法 山東大學附屬省立醫院血管外科2009年6月—2013年12月采用CEA治療頸動脈狹窄46例，男29例，女17例;平均年齡67．2歲;平均病程4．1年;病變部位:左側19例，右側18例，雙側9例。均有不同程度腦缺血表現。結果 46例手術均成功，平均手術時間90 min，術中頸動脈平均阻斷時間14 min。應用頸動脈補片23例，應用頸動脈轉流管22例。2例術后因內膜撕脫形成夾層，行頸動脈支架置入術。3例術后發生腦梗死，予對癥治療后康復出院，無后遺癥。術后均獲隨訪，平均隨訪時間21個月。術后12個月行超聲檢查發現手術側頸動脈再狹窄2例，狹窄程度均＜60%，無臨床癥狀，未行處理。結論 CEA簡單經濟，作為治療頸動脈狹窄、預防腦卒中的方法效果肯定。

頸動脈內膜切除術;頸動脈狹窄;腦缺血

頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)是治療頸動脈狹窄閉塞病變的常用方法［1］。近年來我國施行CEA的例數呈逐年增長的趨勢［2］，采用CEA預防缺血性腦卒中被逐漸接受［3］。山東大學附屬省立醫院血管外科2009年6月—2013年12月采用CEA治療頸動脈狹窄46例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男29例，女17例;年齡55～82歲，平均67．2歲;病程6個月 ～11．2年，平均4．1年。病變部位:左側19例，右側18例，雙側9例。表現為短暫性腦缺血發作(TIA)36例(78.3%)，輕度偏癱9例(19.6%)，陳舊性腔隙性腦梗死 7例(15.2%)，反復頭暈發作 11例(23.9%)，暈厥6例(13.0%)，其中有些癥狀混合出現。伴高血壓者37例，糖尿病者16例，高血脂者13例，冠心病者23例，合并兩種及兩種以上病種者27例。排除心房顫動、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 影像學檢查 所有病例術前均行頸動脈超聲、經顱多普勒及CT血管造影(CTA)檢查，部分患者行磁共振血管造影(MRA)及數字減影血管造影(DSA)檢查，明確病變部位、程度及范圍。均為頸動脈狹窄，病變范圍在頸動脈分叉處及頸內動脈起始部，病變長度12～48 mm，狹窄率均＞60%。單側病變中頸動脈閉塞7例，狹窄30例。雙側病變中一側頸動脈重度狹窄而對側僅輕度狹窄6例，一側頸動脈閉塞而對側僅輕度狹窄2例，雙側輕度狹窄1例。

1.3 手術方式 以下頜角為中心，沿胸鎖乳突肌前緣做長約12 cm斜切口，將胸鎖乳突肌牽向外側，顯露頸總、頸內及頸外動脈。術中首先阻斷頸外、頸總動脈，測頸內動脈壓。若壓力＜50 mmHg，應用頸動脈內轉流管(圖1);若壓力＞50 mmHg，可以直接阻斷。術中肝素化并監測活化凝血時間(ACT)值維持在250～300 s。頸動脈分別用橡皮條控制，阻斷血流，行CEA。頸動脈遠端內膜斷端固定于外壁，縫合頸動脈切口，若頸動脈內徑＜5 mm則應用補片修補動脈預防狹窄。

圖1 頸動脈內膜切除術中應用頸動脈內轉流管

2 結果

本組均采用氣管插管全麻，手術均成功，無手術死亡病例。使用頸動脈補片23例，使用頸動脈轉流管22例;手術時間為75～110 min，平均90 min;術中頸動脈阻斷時間為8～28 min，平均14 min;術中失血20～100 ml，平均60 ml。11例術后頭暈消失或緩解，15例語言或肢體功能改善，30例TIA停止或明顯減少。2例術后因內膜撕脫形成夾層，行頸動脈支架置入術。3例術后24 h出現腦梗死表現:口角歪斜并一側肢體肌力減退，予以神經營養治療2周后癥狀漸消失，康復出院，無腦血管后遺癥。

本組術后均獲隨訪，隨訪時間1～36個月，平均21個月。復診檢查項目包括頸動脈彩超或CTA。術后12個月超聲檢查發現手術側頸動脈再狹窄2例，狹窄程度均＜60%，無臨床癥狀，未予處理。

3 討論

CEA的目的是預防由于顱外頸動脈病變引起的腦缺血癥狀。但由于頸動脈的狹窄程度與臨床癥狀、腦梗死的發生率不成正比，同時CEA具有高風險性，一旦發生并發癥，常致殘甚至致死，因此，嚴格把握手術適應證尤其重要。目前公認的手術適應證有:超聲檢查顯示低回聲潰瘍斑塊，即使狹窄率＜50%［4］;頸動脈狹窄在50% ～60%，同時存在腦缺血癥狀;頸動脈狹窄＞60%，不管是否存在腦缺血癥狀。對于頸動脈狹窄行CEA有幾個問題應特別注意:①對已經發生腦梗死者，行CEA可使復發率下降，改善臨床癥狀，但在腦梗死急性期，過早重建血流是危險的，極易發生過度灌注，有研究者認為應慎重行CEA，甚至傾向于內科治療［5］。如行 CEA，術中監測血壓及保護腦組織尤為重要。②對于雙側頸動脈病變，有癥狀側先行手術［5］;雙側均有癥狀時，癥狀較重側先行手術;一側頸動脈閉塞者，另一側頸動脈狹窄應積極處理［6］。③需行冠狀動脈搭橋手術患者合并頸動脈狹窄，宜先對冠心病進行治療或者同臺先做冠狀動脈搭橋術，再行CEA［7］。

CEA目前使用最多的是標準術式和翻轉術式［8］。翻轉術式較標準術式頸動脈阻斷時間少，但要求引起動脈狹窄的斑塊應在膨大部附近，長度不宜超過2．5 cm。無論采用何種手術方法，規范的手術操作是療效的保證。CEA術中轉流管和補片的應用問題一直有爭論［9］，有學者不建議應用補片，因為去除內膜后的血管腔已足夠大，可以滿足大腦組織的血供，而增加補片易產生動脈瘤［10］。筆者認為應根據具體情況選擇性地應用:頸動脈直徑＜5 mm，頸動脈內膜切除段較長或者嚴重的動脈扭曲成角情況下使用補片。有學者認為轉流管在實際應用中有諸多弊端:增加手術操作難度和操作時間;可誘發血栓形成、引入微栓子;可損傷血管內膜、造成動脈夾層［11］。本研究采用術中測頸內動脈壓的方法阻斷頸外、頸總動脈，若頸內動脈壓＜50 mmHg，則應用頸動脈內轉流管;若壓力＞50 mmHg，直接阻斷是安全的。

CEA已開展了半個世紀，操作簡單經濟［12］，是治療頸動脈狹窄的首選方法。但該術式具有高風險性，術后可有多種并發癥，如腦過度灌注綜合征、腦梗死和再狹窄等［13-15］。因此，預防腦缺血的觀點應貫穿于整個CEA治療和隨訪過程中，全程腦保護概念提出并應用于CEA，能有效減少神經系統并發癥的發生［16］。術前通過超聲、CTA、DSA 等檢查［17-19］充分了解病變遠端包括顱內段動脈流出道、顱內動脈前后交通開放情況及閉塞段頸動脈腔血栓斑塊的性質，有助于大體判定手術風險及預后［20］。至于術前是否進行頸動脈壓迫試驗，出于對潛在的腦栓塞的顧慮以及對操作手法不確定性的擔心，筆者認為應持慎重態度。

［1］ 叢悅，鄒英華．頸動脈內膜剝脫術抑或頸動脈支架術:頸動脈狹窄手術治療的金標準之爭［J］．中國介入影像與治療學，2010，7(3):332-335．

［2］ 孫巖，張十一，劉洋，等．顱外段頸動脈狹窄的手術治療［J］．中國普通外科雜志，2011，20(12):1383-1385．

［3］ 谷涌泉，郭連瑞，齊立行，等．頸動脈內膜剝脫術在頸動脈硬化性狹窄患者中的療效［J］．中華醫學雜志，2011，91(45):3197-3200．

［4］ 劉偉，呂國士，劉占標，等．64排螺旋CT血管成像檢測潰瘍斑塊在缺血性腦卒中的應用價值［J］．解放軍醫藥雜志，2013，25(4):76-78．

［5］ 王波，卜祥梅，張奇，等．頸動脈內膜切除術對無癥狀性頸動脈狹窄患者認知功能的影響［J］．中國綜合臨床，2013，29(8):834-837．

［6］ 唐驍，郭大喬，符偉國，等．頸動脈支架成形術治療頸內動脈重度狹窄伴對側頸動脈閉塞的療效［J］．中華普通外科雜志，2012，27(7):527-530．

［7］ 王東文，張永，肖志斌，等．冠狀動脈旁路移植同期行頸動脈內膜剝脫術12例［J］．臨床誤診誤治，2009，22(4):9-10．

［8］ 刁永鵬，劉昌偉，宋小軍，等．兩種頸動脈內膜剝脫術式治療頸動脈狹窄的療效分析［J］．中華醫學雜志，2013，93(27):2135-2138．

［9］ 吳樵，蔡藝靈．頸動脈內膜切除術中應用補片的研究進展［J］．中國腦血管病雜志，2012，9(4):213-216．

［10］王飛．頸動脈內膜剝脫術治療癥狀性頸動脈狹窄的幾個重要問題［J］．外科研究與新技術，2012，1(1):23-26．

［11］劉建林，楊林，馬強，等．頸動脈內膜切除與支架置入治療癥狀性頸動脈狹窄的療效比較［J］．中華神經外科雜志，2012，28(4):382-385．

［12］焦力群，宋剛，李萌，等．頸動脈內膜切除術治療頸動脈狹窄的有效性及安全性評估［J］．中國腦血管病雜志，2012，9(5):227-232．

［13］董春雷，盧英杰，楊文武，等．頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄12例療效觀察［J］．中國綜合臨床，2008，24(A01):45-46．

［14］朱青峰，王國芳，王千，等．頸動脈狹窄支架成形術后發生持續性低血壓的危險因素分析［J］．中國臨床神經外科雜志，2008，13(7):393-396．

［15］張堯，李永坤，包元飛，等．頸動脈支架置入后腦過度灌注綜合征［J］．國際腦血管病雜志，2012，20(8):617-620．

［16］張福先，劉文宏，張昌明，等．全程腦保護概念在頸動脈內膜切除術中的應用［J］．中華普通外科雜志，2005，20(2):109-111．

［17］孫巖，張十一，何玉祥，等．高危頸動脈狹窄患者的血管腔內治療［J］．中國介入影像與治療學，2011，8(4):255-258．

［18］孫華，劉洪剛，鞠秋燕．腦梗死與頸動脈超聲的關系［J］．臨床誤診誤治，2006，19(8):66-67．

［19］鄭玲，周長圣，趙艷娥，等．雙能量頸部CT血管成像診斷頸動脈狹窄性病變的價值［J］．醫學研究生學報，2011，24(8):821-824．

［20］曹驊，李冬梅，楊玉元，等．頸動脈支架成形術和頸動脈內膜切除術在頸動脈狹窄中的應用［J］．中國老年學雜志，32(9):3858-3861．

Clinical Analysis of Carotid Endarterectom y in Treatment of 46 Patients with Carotid Stenosis

SONG Hong-sheng1a，WU Fang1b，SUN Yan2，YANG Hai2(1．The Second People＇s Hospital of Dongying City，a．Department of General Surgery，b．Department of Pharmacy，Dongying，Shandong 257335，China;2．Department of Vascular Surgery，Provincial Hospital Affiliated to Shangdong University，Jinan 250021，China)

ObjectiveTo investigate the indications and effectof carotid endarterectomy(CEA)．MethodsA total of 46 patientswith carotid stenosis undergoing CEA in vascular surgery department of Shandong Provincial Hospital during January 2009 and December 2013 were enrolled in this study．Therewere 29males and 17 females;themean age was 67．2 years old;themean course of disease was4．1 years;carotid lesions located on left-side in 19 cases，on rightside in 18 casesand bilateral in 9 cases．All the patientshad brain ischemia in differentdegrees．ResultsCEA was successfully performed in 46 patientswith amean operation time of90min and amean carotid blocking time of14min．Carotid patch was applied in 23 cases，and carotid shuntwas used in 22 cases．Carotid stent implantation was performed in 2 cases because ofmezzanine induced by postoperative carotid intima avulsion．Three patients had postoperative cerebral infarction，and were discharged after rehabilitation without sequelae by symptomatic treatment．All the patientswere followed up for amean period of21 months．Carotid stenosis(stenosis degree ＜60%)was observed with ultrasonography in 2 cases 12 months after operations without any symptoms or treatment．ConclusionCarotid endarterectomy is a cheap，simple and effectivemethod to prevent carotid artery stenosis and cerebral apoplexy．

Carotid endarterectomy;Carotid stenosis;Brain ischemia

R654．34

A

2095-140X(2014)05-0048-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．013

國家自然科學基金青年科學基金資助項目(81000186)

257335山東東營，東營市第二人民醫院外一科(宋洪生)，藥劑科(吳芳);250021濟南，山東大學附屬省立醫院血管外科(孫巖、袁海)

2014-02-12 修回時間:2014-03-10)