動態(tài)動脈硬化指數(shù)的相關因素及其對靶器官損害的研究

陳 云 袁如玉 李廣平 閆哲慧

主動脈脈搏波傳導速度作為反映動脈彈性功能的一項指標，對心血管事件的發(fā)生具有較高的預測價值。然而該檢查方法卻由于其檢測設備昂貴、對操作人員技術要求嚴格等原因并未在臨床上廣泛應用。動態(tài)動脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index，AASI）是一項非侵入性檢測動脈彈性功能的新指標，由24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pres?sure monitor,ABPM)中的數(shù)據(jù)得出，與脈搏波傳導速度相關性較高[1]，能獨立預測心血管事件。臨床上動態(tài)血壓應用越來越廣泛，英國已經將動態(tài)血壓監(jiān)測用于協(xié)助高血壓診治并寫入NICE指南[2]。但對于

AASI的影響因素及其對高血壓靶器官損害的研究不多。本研究旨在探討影響原發(fā)性高血壓患者AA?SI的因素及AASI對心、腎及外周血管靶器官的損害，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年6月在我院心內科住院的原發(fā)性高血壓患者330例。入選標準：均符合2010年版《中國高血壓防治指南》的診斷標準。排除標準：繼發(fā)性高血壓，合并嚴重疾病（如急性心肌梗死，急性左心衰，中、重度腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病等），特殊類型心臟病（如風濕性心臟病、先天性心臟病、心肌病等）以及ABPM讀數(shù)白天＜10次或夜間＜5次，或總讀數(shù)＜20次，成功率＜80%的患者。

1.2 方法

1.2.1 ABPM測定 采用美國Meditech ABPM-05監(jiān)測肱動脈血壓，6：01～22：00，每30 min測量1次；22：01～6：00，每60 min測量1次；受試者日常活動不受限，記錄每位患者的24 h平均指標，包括24 h收縮壓（SBP）、24 h舒張壓（DBP）、日間收縮壓（dSBP）、日間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）、夜間舒張壓（nDBP）、24 h心率（HR）、24 h脈壓（PP)、24 h收縮壓標準差（SBPSD）、24 h舒張壓標準差（DBPSD）、24 h心率標準差（HRSD）、血壓杓型，夜間血壓下降率=（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值，非杓型血壓定義為夜間血壓下降率＜10%。根據(jù)獲得的24 h血壓記錄值，以舒張壓為縱坐標，收縮壓為橫坐標，建立線性回歸模型，AASI定義為1-回歸系數(shù)，以AASI值＜0.5為低AASI組（167例，0.379±0.093），AASI值≥0.5為高AASI組（163例，0.616± 0.086）。

1.2.2 冠狀動脈造影 常規(guī)按照Judlkin’s法進行。以冠狀動脈左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈中≥1支血管或主要分支狹窄程度≥50%作為冠脈病變的診斷標準，記錄病變血管數(shù)。

1.2.3 超聲心動圖 患者取左側臥位平靜呼吸，采用Philips彩色多普勒超聲診斷儀行二維及M型超聲心動圖檢查，記錄室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末內徑（LVEDD），根據(jù)Devereux校正公式計算：左室質量（LVM）、體表面積及左室質量指數(shù)（LVMI）。LVM=0.8×{1.04×[(IVST+

LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]}；體表面積=0.006×身高（cm）+ 0.013×體質量（kg）－0.153；LVMI=LVM/體表面積。

1.2.4 踝臂指數(shù)（ABI） 采用日本Colin公司生產的動脈硬化檢測儀VP-100檢測ABI。單側ABI的計算為該側踝動脈（脛后動脈或足背動脈）收縮壓與雙側肱動脈收縮壓的最高值之比，最后取左右兩側的較低值作為該患者的ABI值。

1.2.5 腎小球濾過率（eGFR） 應用簡化MDRD公式計算eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×血清肌酐（mg/dL）-1.154×年齡-0.203×（0.742女性）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗，各因素和AASI的相關關系正態(tài)分布資料采用Pearson相關分析，非正態(tài)分布資料及等級資料采用Spearman相關分析，采用多元線性回歸分析AASI的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料比較 高AASI組患者年齡、合并糖尿病比例高于低AASI組（P＜0.01），2組性別、體質量指數(shù)（BMI）、高血壓病程、四大類降壓藥物的使用比例及血脂水平差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

Table 1 Comparison of general information between two groups表1 2組間基本資料的比較

2.2 動態(tài)血壓各指標比較 與低AASI組比較，高AASI組患者的24 hDBP、dDBP、HRSD較低，nSBP、PP、DBPSD、HRSD、非杓型血壓比例較高（P＜0.01），2組24 hSBP、dSBP、nDBP、HR、SBPSD比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

Table 2 Comparison of ABPM indicators between two groups表2 2組間動態(tài)血壓各指標比較

2.3 靶器官損害各指標的比較 與低AASI組比較，高AASI組患者在冠狀動脈病變支數(shù)、LVMI、外周血管病變比例較高，eGFR較低（P＜0.01），見表3。

Table 3 Comparison of indicators of target organ damage between two groups表3 2組間靶器官損害各指標比較

2.4 各變量與AASI的相關及回歸分析 相關分析顯示AASI與年齡、糖尿病（否=0，是=1）、nSBP、PP、DBPSD、非杓型血壓（杓型=0，非杓型=1）、冠脈病變支數(shù)、LVMI、外周血管病變（否=0，是=1）呈正相關，與24 hDBP、dDBP、HRSD及eGFR呈負相關，見表4。以年齡、糖尿病、24 hDBP、dDBP、nSBP、PP、DBPSD、HRSD、杓型血壓為自變量，以AASI數(shù)值為因變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示年齡、糖尿病、PP、DBPSD、杓型血壓是AASI的影響因素，見表5。

Table 4 Correlation analysis of indicators of AASI表4 各變量與AASI的相關性分析

Table 5 Multivariate linear regression analysis of the indicators affecting AASI表5 影響AASI的多元線性回歸分析

3 討論

收縮壓和舒張壓之間存在動態(tài)相關性，基于此Li等[3]提出通過獲得24 h血壓數(shù)據(jù)計算舒張壓對收縮壓的回歸系數(shù)量化其變化情況，從而評估動脈彈性功能。高血壓患者尤其老年人群并發(fā)心血管事件最重要的血流動力學影響因素是動脈硬化[4]，脈壓是目前已經明確的大動脈硬化評估指標，而高血糖狀態(tài)可以加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。本研究顯示出年齡、PP及糖尿病對AASI大小有影響。然而，對于AASI反映動脈硬化的具體機制目前尚不清楚。首先，由于來源于ABPM中數(shù)據(jù)，不可避免受到基礎血壓水平及血壓變異性的影響，本研究結果顯示AASI與nSBP、DBPSD呈正相關，與24 hDBP、dDBP、HRSD呈負相關，但線性回歸分析顯示只有DBPSD是AASI的影響因素；其次，血壓正常晝夜節(jié)律表現(xiàn)為杓型模式，夜間交感神經過度激活導致收縮壓晝夜持續(xù)性升高，使得動脈承受高壓力負荷狀態(tài)血壓正常節(jié)律消失，早先已有研究證實夜間血壓是心血管事件更強的預測因子，相關研究顯示血壓晝夜節(jié)律紊亂與AASI密切相關[5-7]，本研究顯示非杓型血壓是影響AASI的因素。線性回歸分析并未顯示出血壓水平對AASI的影響，考慮和入選患者均服用降壓藥物，血壓控制情況較好有關。

高血壓靶器官損害是多種因素綜合作用的結果，涉及血流動力學及致動脈粥樣硬化危險因子的影響，與血壓水平、血壓正常晝夜節(jié)律消失及血壓變異性增加密切相關。臨床中常可以見到部分患者在基礎收縮壓和舒張壓達標后仍出現(xiàn)靶器官損害的情況，因此近幾年逐漸關注高血壓人群血壓生理狀態(tài)的影響，而AASI即是反映動脈硬化、血壓變異性及血壓晝夜節(jié)律的一項復合指標。早已有研究證實AASI增高與高血壓患者心血管風險增加顯著相關[8]。García-García等[9]研究了554例服藥或未服藥的高血壓患者亞臨床靶器官損害情況，結果顯示AASI與LVMI及頸動脈內膜厚度呈正相關，與eGFR及ABI呈負相關。在另一項研究中也發(fā)現(xiàn)在校正了年齡、性別及心率的干擾后，AASI仍與頸動脈內膜厚度及ABI呈線性相關，但和eGFR相關性不佳[10]。此外相關研究也顯示，AASI不僅能較好的預測靶器官損害，并且和心血管全因死亡率顯著相關[11]。本研究結果與之類似，AASI和高血壓心、腎及外周動脈靶器官損害指標有較好的相關性。與以往研究不同的是，本研究加入了對于冠脈病變支數(shù)的研究，而冠狀動脈粥樣硬化亦是高血壓靶器官損害的一個的嚴重表現(xiàn)，結果顯示AASI與冠脈病變支數(shù)呈正相關。考慮目前ABPM在臨床已經得到廣泛應用，AA?SI具有無創(chuàng)、簡單、價格低廉及重復性好等優(yōu)點，將有助于臨床醫(yī)生評估高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[12]。

綜上，AASI是一項可供選擇的預測心血管風險的指標，對臨床中長期高血壓患者并發(fā)心、腎及外周血管靶器官損害有較強的預測價值，積極開展高危高血壓人群的檢測及危險分層，及早干預疾病的進一步發(fā)展，對于預防嚴重心血管事件及降低醫(yī)療費用具有重要意義。

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