從最新中國高血壓指南分析門診用藥規范性*

閆鵬麗 王 林，2△ 吳存瑾 黃嬌紅 高雪錦 李 霄 劉柏年 楊麗敏

高血壓是引起心腦血管疾病、終末期腎病的最主要的危險因素，控制血壓可有效減少這些疾病的發生。最新調查顯示我國門診高血壓的控制率僅為33.8%[1]。由于門診是控制患者血壓的主要部門，因此合理用藥尤為重要。目前天津市尚缺乏有關門診高血壓處方用藥規范的相關研究，本文通過分析有關門診高血壓用藥情況，探討其與《指南》的差距，以期提高高血壓控制率，指導臨床醫生用藥。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選我院2012年1—12月門診抗高血壓藥電子處方共154 262例，其中男84 612例（54.8%），平均年齡（61.5±14.9）歲；女69 650例（45.2%），平均年齡（62.1±13.5）歲。入選標準：（1）非同日3次標準測量血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。（2）正在接受降壓治療的已確診高血壓病患者，包括血壓已正常者。

1.2 方法 記錄研究對象的年齡、性別、就診時間、診斷、藥物名稱等。根據《指南》對老年高血壓的定義[2]，按年齡分為老年組（≥65歲）、非老年組（＜65歲）。根據高血壓的嚴重程度分為1、2、3級。將高血壓藥物分為：鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、固定復方制劑（主要為血管緊張素受體拮抗劑+氫氯噻嗪的復合制劑）以及其他（α受體阻滯劑、硝酸酯類、中藥等）。聯合用藥是指使用1種以上的抗高血壓藥物。根據國家氣象局氣候統計學上的劃分，將季節分為春（3～5月）、夏（6～8月）、秋（9～11月）、冬（12～2月）四季。結合患者的一般資料，統計患者常用降壓藥物及聯合用藥情況，并根據患者年齡、性別、高血壓分級、科室、季節等分組統計患者聯合用藥情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05（雙側檢驗）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診處方基本情況 門診處方共154 262例，其中≥65歲患者65 038例（42.2%），每個處方用藥范圍為1～7種，平均每個處方用藥（1.4±0.5）種，單藥治療86 554例，聯合治療67 708例。單藥治療處方多于聯合用藥（56.1%vs 43.9%）。門診最常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑80 729例（52.3%），其后依次為ARB 52 386例（34.0%）、β受體阻滯劑39 860例（25.9%）、ACEI 18 695例（12.1%）、固定復方制劑16 944例（11.0%）、利尿劑2 080例（1.4%）。

2.2 門診常用降壓方案使用情況 單藥治療以CCB應用最多，其次為ARB；聯合用藥多以二聯為主，CCB+ARB方案使用最多；另外，指南不常規推薦方案（ACEI+ARB、ACEI+β受體阻滯劑、ARB+β受體阻滯劑）達4.6%；三種藥物以上聯合時，含有利尿劑的方案僅占6.8%（含固定復方制劑），見表1。

Table 1 Patterns of outpatient antihypertensive medication use with monotherapy and combination therapy表1 門診常用抗高血壓藥物單藥及聯合用藥情況

2.3 不同組別單藥與聯合用藥情況分析 老年組較非老年組更趨向于聯合用藥（P＜0.01）。3級高血壓聯合用藥比例高于2級和1級高血壓（χ2分別為108.618、79.254，P＜0.01）。心內科聯合用藥比例高于其他科室（χ2分別為667.262、1 016.708、91.555、242.426、2 796.281，均P＜0.01）。夏季處方總數少于春、秋、冬季，但夏季聯合用藥率高于春、秋、冬季（χ2分別為17.287、13.007、13.219，均P＜0.01），見表2。

3 討論

3.1 常用降壓藥物與指南一致性 本次統計門診高血壓處方中CCB為最常用的抗高血壓藥物。這與胡大一等[3]研究結果一致。國內外指南均指出CCB為一線抗高血壓藥物[2，4-5]。我國指南還指出以CCB為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。我國是腦卒中的高發區，且高血壓的主要并發癥亦是腦卒中[2]。因此，吳存瑾等[6]與本研究結果均顯示該類藥物在門診使用最多，這表明醫生對該藥的認知及患者的接受程度較好。我國指南亦指出ARB、β受體阻滯劑、ACEI、固定復方制劑均可作為降壓治療的初始治療或長期維持用藥[2]。本研究顯示ARB、β受體阻滯劑、ACEI亦在門診廣泛應用，固定復方制劑應用略低，大致與指南相符。

Table 2 Comparison of antihypertensive medication in patients treated with monotherapy or combination therapy between different groups表2 不同組別單藥及聯合用藥對比 例（%）

3.2 利尿劑與指南的差距 指南[2]指出利尿劑尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物。美國高血壓預防、檢測、評估及治療聯合委員會第七次報告(JNC7)[4]亦指出利尿劑應作為無合并癥的高血壓患者的首選用藥，聯合使用2種以上降壓藥物時，其方案中需應用噻嗪類利尿劑。而本研究發現目前作為一線降壓藥物，且價格低廉的利尿劑的使用頻率遠低于國內外多個研究[3，7-8]，即使2種以上聯合用藥時利尿劑使用比例也很低，與指南要求差距較大。有研究表明我國北方日均食鹽攝入量在12 g以上[9]，而利尿劑的利鈉縮容機制特別適宜于高鹽攝入患者的血壓控制[10]，天津地處中國北方，也為高鹽地區，因此在提倡低鹽飲食的同時，更需要強調臨床醫生增加利尿劑的使用。

3.3 聯合用藥與指南的差距 美國JNC7指南[4]、2013歐洲高血壓協會/歐洲心臟病學會（ESH/ESC）高血壓管理指南[5]均指出為使血壓達標，推薦使用2種或多種藥物治療。同時我國指南也提出，對2級及以上的高血壓患者或伴有多種危險因素的患者，起始治療時即需應用2種降壓藥物聯合。而本研究結果顯示門診抗高血壓聯合用藥率較低，即使2級、3級高血壓患者聯合用藥亦顯不足，與國內外指南推薦均存在一定差距。由于老年高血壓患者常并存多種疾病[2]，血壓控制相對較困難，更需聯合用藥，本研究結果亦支持這種觀點。另外，本研究還顯示心內科聯合用藥高于其他科室，與胡大一等[3]研究結果一致。這與心內科醫師對于這方面專業知識及相關研究了解掌握高于其他科室有關。

3.4 聯合用藥的特殊問題 由于高血壓病存在較大的個體差異，我國指南[2]指出聯合用藥時應注意其降壓機制的互補性，部分聯合用藥方案（不常規推薦用藥方案）需慎用。本研究發現該類方案應用偏多，提醒臨床醫生應嚴格掌握聯合用藥原則。

3.5 季節與用藥 有研究證實氣溫變化可導致血壓出現季節性變化，且氣溫最高的夏季為血壓最低的季節[11]。封銳等[12]研究也顯示急性冠脈綜合征發作也有類似的規律，推測血壓的波動可能與上述疾病的發生發展有關。因此根據季節的變化調整降壓方案尤為重要。本研究也顯示氣溫較高的夏季處方數低于其他季節，與季節性變化一致，但聯合用藥率卻略高于其他季節，考慮可能與夏季部分使用單藥治療的輕度高血壓患者無需再使用降壓藥物有關。

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